電子支氣管鏡聯合阿米卡星肺泡灌洗對重癥肺部感染患者炎癥反應及肺上皮細胞功能的影響

張煒 李宗芳 許偉偉 葛長勝

[摘要] 目的 探究纖維支氣管鏡（纖支鏡）聯合阿米卡星肺泡灌洗對重癥肺部感染患者炎癥反應及肺上皮細胞功能的影響。方法 方便選取2017年6月—2019年8月于該院診治的重癥肺部感染患者104例，按入院治療順序將其分為研究組（52例）及對照組（52例）。對照組實施常規抗感染治療，在此基礎上，研究組加用纖維支氣管鏡聯合阿米卡星肺泡灌洗治療。觀察兩組預后情況，并分別于治療前后檢測并對比兩組肺功能指標、相關血清指標水平的差異。結果 治療后2周，研究組肺功能指標MMV（102.95±10.26）L/S、MMEF（3.12±1.02）L、FRC（2.50±0.71）L均顯著高于對照組（91.39±9.47）L/S、（2.23±0.81）L、（2.03±0.50）L（t=14.94、18.95、8.12，P=0.00、0.00、0.00）;研究組相關血清指標SP-D（123.69±13.34）ng/mL、PARC/CCL18（84.31±7.78）ng/mL均顯著低于對照組（154.36±17.82）ng/mL、（95.67±8.27）ng/mL （t=6.28、8.79，P=0.00、0.00）;研究組排痰量、住院時間及機械通氣時間（49.15±5.41）mL、（10.40±3.39）d、（6.25±1.56）d均優于對照組（36.52±4.08）mL、（16.80±4.76）d、（9.54±1.86）d （t=6.10、7.01、5.48，P=0.00、0.00、0.00）。結論 纖支鏡聯合阿米卡星肺泡灌洗有效改善重癥肺部感染患者肺功能，并對SP-D、PARC/CCL18等指標起到一定改善作用，治療效果較佳且預后良好。

[關鍵詞] 纖支鏡肺泡灌洗;阿米卡星;重癥肺部感染

[Abstract] Objective To investigate the effect of fiberbronchoscope （bronchoscopy） combined with amikacin alveolar lavage on the inflammatory response and pulmonary epithelial cell function in patients with severe pulmonary infection. Methods 104 patients with severe pulmonary infection diagnosed and treated in the hospital from June 2017 to August 2019 were convenient selected and divided into study group （52 cases） and control group （52 cases） according to the order of admission treatment. The control group received conventional anti-infective therapy. Based on this， the study group was treated with fiberbronchoscope combined with amikacin alveolar lavage. The prognosis of the two groups was observed， and the differences in lung function indicators and related serum indicators were detected and compared before and after treatment. Results Two weeks after treatment， the lung function indicators MMV （102.95±10.26） L/S， MMEF （3.12±1.02） L， and FRC （2.50±0.71）L in the study group were significantly higher than those in the control group （91.39±9.47） L/S， （2.23±0.81） L， （2.03±0.50）L（t=14.94， 18.95， 8.12， P=0.00， 0.00， 0.00）; related serum indicators SP-D （123.69±13.34） ng/mL， PARC/CCL18 （84.31±7.78）ng/mL were significantly lower than the control group （154.36±17.82） ng/mL， （95.67±8.27） ng/mL （t=6.28， 8.79， P=0.00， 0.00）; the research group of the amount of sputum output， length of hospital stay and mechanical ventilation （49.15±5.41） mL， （10.40±3.39） d， （6.25±1.56） d were better than those of the control group （36.52±4.08） mL， （16.80±4.76） d， （9.54±1.86） d （t=6.10， 7.01， 5.48， P=0.00， 0.00， 0.00）. Conclusion Bronchoscopy combined with amikacin alveolar lavage can effectively improve lung function in patients with severe pulmonary infection， and can improve SP-D， PARC/CCL18 and other indicators. The treatment effect is good and the prognosis is good.

[Key words] Bronchoalveolar lavage; Amikacin; Severe pulmonary infection

重癥肺炎是呼吸監護病房（ICU）中常見的危重癥，常由多種耐藥細菌或較強致病菌感染誘發，易導致支氣管堵塞，引發呼吸衰竭，并發多器官功能衰竭，不利于患者預后[1]。現階段，臨床上對于肺部感染主要通過抗感染、機械通氣等方法進行治療，但由于患者肺部存在大量黏稠分泌物在深部支氣管積聚，使得藥物局部濃度較低，同時病灶分泌物將氣道堵塞以致肺通氣和換氣功能損害，易阻礙機械通氣，造成單純上述方式的實際治療效果并不十分理想[2-3]。纖支鏡肺泡灌洗技術是近年來發展起來的診療技術，其克服了經驗性抗菌藥物治療的盲目性，通過實際情況清除病變部位炎性分泌物的同時進行敏感藥物灌洗，可有效清除氣道內分泌物，阻斷氣道炎癥反應，從而保持氣管通暢并促使全身感染癥狀的緩解[4]。目前，纖支鏡肺泡灌洗多用于治療肺部疾病，但有關阿米卡星經纖支鏡肺灌洗術應用于重型肺部感染卻鮮有報道，故該研究方便選取2017年6月—2019年8月于該院接受治療的104例重癥肺部感染患者進行觀察研究，以期進一步了解該方案治療重癥肺部感染的效果，指導臨床治療，現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取于該院接受治療的104例重癥肺部感染患者，納入標準：①均符合重癥肺部感染診斷依據[5];②非嚴重胸腹合并傷及顱內感染者;③非妊娠期和哺乳期婦女;④患者家屬簽訂知情同意書。排除標準：①存在自身免疫性疾病，神經系統疾病者;②患有嚴重心肝腎功能障礙者;③對該研究藥物過敏者及其他符合禁用情況的患者;④合并其他系統復合損傷;⑤伴有血液系統、內分泌系統疾病或其他可能影響凝血功能疾病者。該研究經醫院倫理委員會批準，并按入院治療順序將其分為研究組（52例）及對照組（52例）。對照組男31例、女21例;年齡28～71歲，平均（41.67±7.84）歲;體重指數（BMI）21.51～27.90 kg/m2，平均BMI為（24.11±7.54）kg/m2。研究組男32例、女20例;年齡25～69歲，平均（40.44±7.63）歲;體重指數（BMI）21.34～27.95 kg/m2，平均BMI為（24.24±7.80）kg/m2。兩組基線資料差異無統計學意義（P>0.05），具可比性。

1.2? 方法

對照組患者予以常規吸痰、翻身、叩背、痰液體位引流、霧化祛痰劑、合理選用抗生素、氣管插管、積極營養、免疫支持、維持內環境穩定等常規綜合治療，必要時機械通氣支持呼吸。研究組在對照組治療基礎上引入纖維支氣管鏡聯合阿米卡星肺泡灌洗治療，治療全過程在心電、血壓、指脈氧飽和度、呼吸監測下進行，具體為：①術前30 min時，給予咪達唑侖注射液2 mg（國藥準字H10980025）靜脈注射，15 mg地西泮（國藥準字H31021864）靜脈注射，鼻腔2%利多卡因（國藥準字H53020509）表面麻醉。②患者取仰臥體位，經鼻置入BF TYPE F260型奧林巴斯電子支氣管鏡逐級觀察氣管、左右支氣管及各葉段支氣管，并反復抽吸分泌物和膿性痰栓。③待氣管內痰液清除干凈后，給予阿米卡星注射液（國藥準字H61020059）400 mg+0.9%氯化鈉溶液（37℃）60 mL進行灌洗，20 mL/次，連續灌洗3次，若患者病情較重可適量增加次數，徹底清除分泌物后，退出纖支鏡。

1.3? 觀察指標

①于治療前后采用德國耶格MasterScreen肺功能儀檢測患者的功能殘氣量（FRC）、最大呼氣中期流量（MMEF）、最大通氣量（MMV）等肺功能指標;②于治療前后，抽取清晨空腹外周靜脈血3 mL，以0.109 mol/L枸櫞酸鈉抗凝，低速離心后留取上層血清，采用酶聯免疫吸附法測定血清中SP蛋白（SP-D）、肺部活化控制趨因子（PARC/CCL18）;③記錄住院期間兩組排痰量發生率、住院時間、機械通氣時間等預后情況。

1.4? 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 肺功能指標

治療前兩組FRC、MMV、MMEF比較，組間差異無統計學意義（P>0.05）;治療后兩組MMV、MMEF、FRC均呈升高趨勢，且研究組較對照組更高，差異有統計學意義（P<0.01）。見表1。

2.2? 相關血清指標

治療前兩組SP-D、PARC/CCL18比較，組間差異無統計學意義（P>0.05）;治療后兩組SP-D、PARC/CCL18均呈現下降趨勢，且研究組較對照組更低，差異有統計學意義（P<0.01）。見表2。

2.3? 預后情況

住院期間，研究組排痰量、住院時間及機械通氣時間相較于對照組明顯更優，組間差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3? 討論

重癥肺部感染是多見于呼吸內科的危重疾病之一，易導致支氣管黏膜長期局部充血、水腫，痰液增多而引起支氣管堵塞，患者病情進展較快，易導致呼吸衰竭或休克，且病死率較高，因此，如何有效治療此類患者并優化其臨床結局顯得尤為重要。已有研究表明[6]，纖支鏡肺泡灌洗對于重癥肺炎、重癥肺部感染、支氣管擴張感染等均有較好療效，其主要優點在于可直視肺內病灶并局部給藥，通過反復灌洗、吸引，有效清除阻塞支氣管的炎性分泌物和痰液，有利于病灶吸收和好轉、抑制細菌生長。阿米卡星屬于典型的半合成氨基糖苷類抗生素，為濃度依賴性藥物，組織穿透力低，殺菌療效隨藥物濃度升高，而纖支鏡下肺泡灌洗應用阿米卡星可提高局部藥物濃度，對病變組織分泌物的滅菌效果更佳，可發揮“事半功倍”的療效[7]。該研究結果顯示，纖支鏡聯合阿米卡星肺泡灌洗較常規抗感染治療能夠有效提高重癥肺部感染患者排痰量，顯著縮短患者住院及機械通氣時間。可能是纖支鏡聯合阿米卡星肺泡灌洗可優劣互補，縮短通氣時間的同時增加患者排痰量，從而控制肺部感染癥狀，有利于患者預后改善。

既往研究顯示[8]，肺功能障礙是重型肺部感染最顯著的體征之一，多伴有黏液分泌增多、黏稠程度增加，以致痰液聚集在支氣管和氣管內，加之病灶中存在大量炎性介質釋放，易引起氣道堵塞并反復感染，造成繼發性損害。MMV、MMEF、FRC均為肺功能的常見評估指標，其中MMV主要反映大氣道功能，MMEF主要反映小氣道功能，TLC、FRC反映整體肺功能狀態。基于此，該研究通過分析治療前后患者上述指標變化情況，結果顯示，研究組治療后的MMV、MMEF、FRC水平較對照組更高（102.95±10.26）L vs（91.39±9.47）L，（3.12±1.02）L/s vs（2.23±0.81）L/s，（2.50±0.71）L vs（2.03±0.50）L，這與姚曉軼等[9]報道相類似，其結果顯示，重癥肺部感染患者經鹽酸氨溴索氣管鏡灌洗后肺功能指標FEV1、FVC、FEV1/FVC較僅用靜脈滴注鹽酸氨溴索的改善程度更佳（2.17±0.18）L vs （1.77±0.20）L，（2.64±0.17）L vs（2.36±0.18）L，（0.86±0.01） vs（0.75±0.02）。提示相較于常規抗感染治療，纖支鏡聯合阿米卡星肺泡灌洗在改善患者氣道分泌物堵塞方面效果更佳，可促使其肺功能得到優化。

除常規肺功能指標外，該研究亦對相關血清學指標進行檢測，其中PARC/CCL18主要由樹突狀細胞和選擇性活化的肺巨噬細胞產生[10]，能刺激腫瘤壞死因子-α以及基質金屬蛋白酶-2等炎癥介質分泌、釋放，并促進炎癥細胞發生聚集與黏附，進一步加劇患者的肺部炎癥反應。SP-D是一種重要的抗炎介質，主要由肺上皮細胞分泌，據有關臨床報道顯示[11]，SP-D水平與慢阻肺聯合II型呼衰患者病情的嚴重程度正相關。在慢阻肺聯合II型呼衰患者體內，肺上皮細胞受損，使肺毛細血管通透性增高，抑制SP-D功能，從而使肺泡表面減張能力受損，最終影響患者肺部功能[12]。該研究中，研究組治療后的SP-D、PARC/CCL18均明顯低于對照組 （123.69±13.34）ng/mL vs（154.36±17.82）ng/mL，（84.31±7.78）ng/mL vs（95.67±8.27）ng/mL，提示該方案可有效緩解患者肺部的炎癥反應并改善其肺上皮細胞，有利于肺部功能的恢復。

綜上所述，纖支鏡聯合阿米卡星肺泡灌洗有效改善重癥肺部感染患者肺功能，并對SP-D、PARC/CCL18等指標起到一定改善作用，治療效果較佳且預后良好。

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（收稿日期：2020-02-06）