預(yù)見(jiàn)性護(hù)理方案對(duì)行造血干細(xì)胞移植患者依從性及口腔黏膜炎發(fā)生的影響

李貴平， 劉長(zhǎng)鳳， 韋瑩瑩

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 血液科五病區(qū)， 河南 鄭州450052）

口腔黏膜炎是造血干細(xì)胞移植患者的常見(jiàn)并發(fā)癥， 屬于口腔黏膜組織炎癥， 常表現(xiàn)為口腔黏膜潰瘍、 紅斑， 具有較高的發(fā)病率［1］。 口腔潰瘍產(chǎn)生的持續(xù)性疼痛導(dǎo)致患者咀嚼困難， 味覺(jué)改變， 影響其營(yíng)養(yǎng)供給， 且易引發(fā)全身感染， 加劇患者心理負(fù)擔(dān)， 影響治療依從性［2］。 既往臨床預(yù)防口腔黏膜炎多使用溫和漱口液， 以保持口腔清潔， 但預(yù)防并發(fā)癥效果并不理想。 預(yù)見(jiàn)性護(hù)理以先預(yù)防后治療為原則， 將護(hù)理工作從被動(dòng)轉(zhuǎn)為主動(dòng)， 有目的地為患者提供預(yù)防措施［3］。 本研究將預(yù)見(jiàn)性護(hù)理方案應(yīng)用于造血干細(xì)胞移植患者， 觀(guān)察對(duì)患者依從性及口腔黏膜炎發(fā)生的影響， 報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017 年2 月至2019 年1 月在我院行造血干細(xì)胞移植的患者62 例， 按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各31 例。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。 觀(guān)察組男16 例， 女15例； 年齡27 ～58 歲， 平均年齡 （42.31 ± 4.19） 歲； 疾病類(lèi)型： 白血病12 例， 骨髓瘤9 例， 淋巴瘤10 例； 移植種類(lèi)： 自體移植14 例， 異體移植17 例。 對(duì)照組男17 例， 女14 例； 年齡26 ～59 歲， 平均年齡 （42.29 ± 5.37） 歲； 疾病類(lèi)型： 白血病11 例， 骨髓瘤8 例， 淋巴瘤12 例； 移植種類(lèi)： 自體移植13例， 異體移植18 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)： 符合造血干細(xì)胞移植指征［4］；認(rèn)知功能正常； 患者及家屬均知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)： 存在精神病史者； 合并高血壓、 心臟病患者； 伴有嚴(yán)重感染者。 兩組的一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。

1.2 護(hù)理方法對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理： 第1 周起每日給予患者4%碳酸氫鈉溶液、 含氯漱口液交替漱口； 進(jìn)食后及時(shí)漱口， 加強(qiáng)口腔觀(guān)察， 定期檢查評(píng)估； 適當(dāng)給予飲食護(hù)理等。 觀(guān)察組給予預(yù)見(jiàn)性護(hù)理方案， 具體措施如下： ①醫(yī)護(hù)合作。 為移植患者建立個(gè)人檔案， 詳細(xì)記錄患者的一般資料、 治療過(guò)程、 移植過(guò)程、 移植種類(lèi)等， 分析其心理狀態(tài)、 家庭環(huán)境等； 結(jié)合患者實(shí)際病情制定相關(guān)預(yù)見(jiàn)性護(hù)理方案。 ②心理指導(dǎo)與健康教育。 向患者解釋移植過(guò)程、 預(yù)期效果、 移植過(guò)程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等， 緩解其緊張等負(fù)面情緒； 尊重患者尊嚴(yán)、 人格， 以對(duì)生命負(fù)責(zé)的態(tài)度促成參與、 平等、 合作的護(hù)患關(guān)系， 運(yùn)用真誠(chéng)的態(tài)度使患者充分感受到來(lái)自他人的關(guān)心、 理解。 ③營(yíng)養(yǎng)支持。 日常飲食： 向患者強(qiáng)調(diào)嘔吐后仍需堅(jiān)持進(jìn)食， 以中和胃酸， 減少胃黏膜刺激， 且所有食物均需經(jīng)高壓鍋消毒滅菌， 進(jìn)食前15 min 使用利多卡因漱口； 鼓勵(lì)患者進(jìn)食高維生素、 高蛋白等營(yíng)養(yǎng)豐富的食物， 避免進(jìn)食粗糙、 含咖啡因及辛辣刺激類(lèi)食物。靜脈營(yíng)養(yǎng)： 給予靜脈滴注復(fù)方氨基酸、 脂肪乳劑、 維生素、10%葡萄糖液等； 若患者伴有低蛋白血癥， 遵醫(yī)囑加用人血白蛋白， 以保證營(yíng)養(yǎng)供給。 ④微生物檢測(cè)。 觀(guān)察有無(wú)口腔黏膜炎壞死組織或膿性分泌物， 一旦發(fā)現(xiàn)則立即進(jìn)行分泌物和口腔黏膜表面細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏分析， 以指導(dǎo)用藥； 遵醫(yī)囑給予10 mL康復(fù)新液漱口， 每次3 min， 若患者伴有潰瘍， 指導(dǎo)其將10 mL 康復(fù)新液分次口服， 緩慢咽下， 使黏膜與藥液充分接觸，每日3 次。 ⑤口腔護(hù)理。 口腔含漱： 每日使用1 ∶2 000 的洗必泰溶液和2.5%碳酸氫鈉溶液交替漱口， 含漱4 ～5 min， 囑咐患者使藥液與頰部、 咽部、 舌下等部位充分接觸。 口腔擦拭：口腔擦拭液選擇1 ∶2 000 的洗必泰溶液和2.5%碳酸氫鈉溶液，交替使用， 可遵醫(yī)囑加用制霉菌素片； 重點(diǎn)部位反復(fù)涂擦， 動(dòng)作緩慢輕柔， 避免損傷黏膜， 護(hù)理措施在患者進(jìn)食后20 min 進(jìn)行， 預(yù)防食物殘?jiān)糁每谇欢又馗腥尽?/p>

1.3 觀(guān)察指標(biāo)①依從性： 評(píng)價(jià)兩組干預(yù)后的依從性， 分為完全依從、 部分依從、 不依從， 其中完全接受醫(yī)護(hù)人員制定的移植方案、 用藥方案、 護(hù)理方案， 順利完成所有醫(yī)療過(guò)程為完全依從； 接受醫(yī)護(hù)人員制定的部分護(hù)理方案、 移植方案， 僅可完成部分護(hù)理方案為部分依從； 拒絕配合所有護(hù)理方案為不依從。②口腔黏膜炎發(fā)生率： 記錄干預(yù)后兩組的口腔黏膜炎發(fā)生情況，按照世界衛(wèi)生組織口腔黏膜炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為0 ～Ⅳ級(jí)。 0 級(jí)：口腔黏膜無(wú)異常； Ⅰ級(jí)： 口腔黏膜出現(xiàn)1 ～2 個(gè)小于1 cm 潰瘍，伴有疼痛、 紅斑； Ⅱ級(jí)： 出現(xiàn)1 個(gè)大于1 cm 潰瘍及數(shù)個(gè)小潰瘍， 患者可進(jìn)食； Ⅲ級(jí)： 出現(xiàn)2 個(gè)大于1 cm 潰瘍， 可進(jìn)食流食； Ⅳ級(jí)： 出現(xiàn)2 個(gè)以上潰瘍， 伴有融合潰瘍， 無(wú)法進(jìn)食。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示， 采用χ2檢驗(yàn)； 計(jì)量資料以±s 表示， 采用t 檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 依從性觀(guān)察組干預(yù)后的依從性高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組的依從性比較 ［n （%）］

2.2 口腔黏膜炎發(fā)生率觀(guān)察組干預(yù)后的口腔黏膜炎發(fā)生率顯著低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組的口腔黏膜炎發(fā)生情況比較 ［n （%）］

3 討論

造血干細(xì)胞移植是指對(duì)患者行免疫抑制預(yù)處理及照射化療后， 將自體或供體造血干細(xì)胞輸注給患者， 幫助其重建免疫、造血功能。 造血干細(xì)胞移植前預(yù)處理需對(duì)患者進(jìn)行大劑量化療， 從而對(duì)其口腔黏膜上皮細(xì)胞產(chǎn)生直接損傷， 減少腺體分泌， 破壞黏膜組織更新， 導(dǎo)致口腔黏膜炎癥。 同時(shí)， 化療結(jié)束后患者骨髓造血功能降低， 身心狀態(tài)較差， 進(jìn)食減少， 均可引發(fā)口腔黏膜炎［5-6］。 而炎癥形成后， 為細(xì)菌入侵提供了重要途徑， 若不及時(shí)采取措施， 可引發(fā)敗血癥危及患者生命安全。

預(yù)見(jiàn)性護(hù)理屬于超前護(hù)理干預(yù)模式， 主要指護(hù)理人員于實(shí)施措施之前預(yù)測(cè)可能發(fā)生的護(hù)理問(wèn)題， 明確重點(diǎn)護(hù)理內(nèi)容， 及時(shí)采取預(yù)防措施， 以降低不良事件發(fā)生率［7］。 本研究結(jié)果顯示， 干預(yù)后觀(guān)察組的依從性高于對(duì)照組， 口腔黏膜炎發(fā)生率低于對(duì)照組， 表明預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)利于提升造血干細(xì)胞移植患者的依從性， 預(yù)防或減少口腔黏膜炎的發(fā)生。 龐桂蘭［8］的研究結(jié)果顯示， 給予癌癥化療患者護(hù)理干預(yù)利于預(yù)防或減少口腔黏膜炎的發(fā)生， 與本研究結(jié)果基本一致。 預(yù)見(jiàn)性護(hù)理通過(guò)醫(yī)護(hù)合作對(duì)患者病情展開(kāi)預(yù)判， 根據(jù)預(yù)判分析結(jié)果制定符合其病情的護(hù)理方案， 目的性更強(qiáng)， 利于后續(xù)護(hù)理開(kāi)展。 移植患者因承受疾病困擾及化療折磨， 易產(chǎn)生心理應(yīng)激反應(yīng)， 加重惡心嘔吐，及時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)及健康知識(shí)宣教， 可使患者全面了解疾病，緩解負(fù)面情緒， 進(jìn)而提升治療及護(hù)理依從性。 此外， 加強(qiáng)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持， 保持充分營(yíng)養(yǎng)供給， 彌補(bǔ)因嘔吐過(guò)多而缺失的營(yíng)養(yǎng)， 可提升機(jī)體抵抗力， 維持生理舒適， 有效提升遵醫(yī)行為。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理注重病情觀(guān)察， 加強(qiáng)口腔黏膜炎早期征兆觀(guān)察， 并實(shí)施動(dòng)態(tài)口腔微生物檢測(cè)， 從而準(zhǔn)確指導(dǎo)臨床采取防治措施，降低口腔黏膜炎的發(fā)生率。 預(yù)見(jiàn)性護(hù)理實(shí)施過(guò)程中還注意控制干預(yù)時(shí)間、 動(dòng)作幅度， 不僅可避免黏膜損傷， 還可使患者上下唇、 舌緣、 齒齦、 頰黏膜等潰瘍發(fā)生率下降， 預(yù)防口腔黏膜炎。

綜上所述， 預(yù)見(jiàn)性護(hù)理方案能夠提高造血干細(xì)胞移植患者的依從性， 預(yù)防口腔黏膜炎的發(fā)生， 值得推廣應(yīng)用。