雞尾酒療法對全膝關節置換術后疼痛及關節功能的影響

陳堅鋒， 王鼎， 馮宗權

（佛山市中醫院 骨九科， 廣東 佛山528000）

隨著人口老齡化速度的加快， 膝關節骨性關節炎患者越來越多。 骨性關節炎晚期、 類風濕性關節炎、 創傷性關節炎等均可導致關節嚴重疼痛， 甚至關節僵硬、 強直， 喪失關節功能，此時人工全膝關節置換術 （total knee arthroplasty， TKA） 是最好的治療選擇［1］。 雖然TKA 可以明顯改善膝關節功能， 但手術創傷較大， 患者術后均會發生不同程度的嚴重影響患肢康復的疼痛［2］。 目前， 圍手術期鎮痛已成為關節骨科醫生和麻醉科醫生共同關注的焦點［1,3］。 TKA 圍手術期鎮痛方法有多種， 其中雞尾酒療法的鎮痛效果研究較多， 療效確切［4］。 本研究探討雞尾酒療法對TKA 術后疼痛及關節功能的影響， 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料選取2018 年8 月至2019 年12 月佛山市中醫院骨九科收治的首次行單側TKA 患者70 例， 所有患者均確診為骨關節炎。 臨床表現為膝關節疼痛、 行走困難， 排除膝關節僵直、 屈曲受限患者， 排除有精神及神經類疾病者， 排除肝腎功能不全者， 排除對麻醉、 精神藥物過敏者。 采用隨機數字表法將入選患者分為兩組各35 例。 觀察組男8 例， 女27 例； 平均年齡 （65.11 ± 5.635） 歲， 平均病程 （6.029 ± 1.706） 年； 右側置換17 例， 左側置換18 例； VAS 評分 （6.629 ± 1.060） 分，術前膝關節活動度 （106.6 ± 9.137） °。 對照組男10 例， 女25例； 平均年齡 （65.03 ± 8.847） 歲， 平均病程 （5.886 ± 1.676）年； 右側置換15例，左側置 換20 例； VAS 評分 （6.686 ±0.993） 分， 術前膝關節活動度 （106.5 ± 8.165） °。 兩組的基本資料比較， 差異無統計學意義 （P＞0.05）， 具有可比性。

1.2 方法所有患者均采用椎管內麻醉， 手術均由同一位主刀醫生完成， 使用相同假體， 均采用膝關節正中髕旁內側切口，后交叉韌帶替代型假體使用抗生素骨水泥固定， 未行髕骨表面置換， 髕骨周圍用電刀去神經化處理。 觀察組術中在膝關節周圍注入 “雞尾酒” 配方藥物50 mL （芬太尼0.1 mg、 腎上腺素0.5 mg、 復方倍他米松1 mL、 左布比卡因150 mg、 慶大霉素8萬U、 氨甲環酸0.2 g， 用生理鹽水稀釋至50 mL）。 置入假體前， 取雞尾酒注射液20 mL 注射于膝關節后關節囊和后內側、后外側軟組織， 注意避開腘窩血管和腓總神經； 假體裝配后等待骨水泥凝固時， 將剩余雞尾酒注射液注入股四頭肌伸肌裝置、 滑膜、 鵝足滑囊、 骨膜及側副韌帶周圍。 對照組術中按照觀察組方式注入等量生理鹽水。 術后予對癥治療， 指導患者下床活動和康復鍛煉， 隨訪7 d。

1.3 觀察指標①術后疼痛程度采用視覺模擬量表 （visual analogue scale， VAS）［5］進行評價， 滿分10 分： 0 分為無疼痛，1 ～3 分為輕度疼痛， 4 ～7 分為中度疼痛， 8 ～10 分為重度疼痛。 記錄患者術后6、 12、 18、 24、 30、 36、 42、 48、 72 h 的VAS 評分。 ②記錄患者術后第1、 2、 3、 5、 7 d 的膝關節活動度。 ③觀察患者的切口愈合情況以及惡心、 嘔吐、 頭暈、 皮膚瘀斑、 皮膚瘙癢、 排尿困難、 低血壓、 呼吸抑制等不良反應。

1.4 統計學分析應用SPSS 20.0 統計軟件處理數據， 計量資料以±s 表示， 采用t 檢驗， 計數資料采用χ2檢驗。 P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組的術后疼痛程度比較觀察組患者術后18、 30、 36、42、 48 h 的VAS 評分均顯著低于對照組 （P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者的術后疼痛評分比較 （±s， 分）

表1 兩組患者的術后疼痛評分比較 （±s， 分）

時間 觀察組 （n=35） 對照組 （n=35）t 值 P 值術后6h 1.171±0.8570 1.151±0.7450 0.104 0.917術后12h 2.914±1.0400 3.200±1.0790 1.129 0.263術后18h 4.057±0.9056 4.571±1.0920 2.143 0.036術后24h 3.857±0.9120 4.000±0.8044 0.696 0.489術后30h 3.657±0.8023 4.057±0.7648 2.135 0.036術后36h 2.743±0.7800 3.400±0.6508 3.826 0.000術后42h 2.457±1.0670 3.114±0.5298 3.263 0.002術后48h 2.371±0.9420 2.914±0.6122 2.859 0.006術后72h 2.600±0.8471 2.657±0.7648 0.296 0.769

2.2 兩組的術后膝關節活動度比較觀察組患者術后第2、 3、5、 7 d 的膝關節活動度顯著大于對照組 （P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者的術后膝關節活動度比較 （±s， °）

表2 兩組患者的術后膝關節活動度比較 （±s， °）

時間 觀察組 （n=35） 對照組 （n=35）t 值 P 值術后第1d 23.09±1.853 23.00±1.925 0.199 0.843術后第2d 41.57±3.109 38.00±2.100 5.629 0.000術后第3d 67.60±2.278 60.57±3.467 10.026 0.000術后第5d 82.34±3.804 70.43±3.246 14.090 0.000術后第7d 94.71±3.383 79.37±3.246 19.357 0.000

2.3 兩組的術后不良反應比較兩組患者切口均愈合良好， 無術口軟組織壞死并發癥。 觀察組患者發生術后惡心、 嘔吐3例， 排尿困難1 例， 不良反應發生率為11.43% （4／35）； 對照組患者術后發生惡心、 嘔吐4 例， 術口周圍皮下瘀斑4 例， 不良反應發生率為22.86% （8／35）。 兩組的不良反應發生率比較，差異無統計學意義 （χ2= 1.609， P = 0.205）。

3 討論

目前， 骨性關節炎是老年人常見的骨科疾病， 有報道［5］顯示， 60 歲以上人群的骨性關節炎發生率高于50%。 骨性關節炎的主要癥狀為關節疼痛、 行走困難， 嚴重影響患者的生活質量， 而膝關節置換手術是治療此類疾病最有效的方式。 膝關節置換是骨科大手術， 手術創傷較大， 手術引起的關節疼痛是關節外科醫生關注的焦點。 隨著無痛病房觀念的普及， 外科醫生將越來越多的精力放在術后鎮痛上。 只有在改善關節功能的同時， 控制好術后關節疼痛， 才能真正讓患者滿意。 研究［6］表明， 持續硬膜外麻醉 （CSE） 或神經阻滯可以為患者提供良好的鎮痛效果， 但具有一些副作用， 如肌肉無力或血腫形成， 從而導致患者康復鍛煉時間延遲以及靜脈血栓栓塞風險增加。

自2003 年Bianconi 首次報道雞尾酒療法以來， 大量關節外科醫生將局部麻醉藥、 腎上腺素、 糖皮質激素、 非甾體抗炎藥等藥物按一定比例混合后形成類似 “雞尾酒” 的注射液應用到全膝關節置換術中， 獲得了很好的鎮痛效果。 和傳統鎮痛方法如口服阿片類藥物、 靜脈鎮痛泵、 硬膜外自控鎮痛、 神經阻滯相比， “雞尾酒” 療法操作簡單易行、 感染風險低、 鎮痛效果確切， 而且沒有呼吸抑制、 尿潴留、 神經損傷等并發癥［7］。“雞尾酒” 配方中加入類固醇可有效抑制局部炎癥級聯反應，從而降低疼痛程度。 雞尾酒混合物導致局部血管收縮， 延長類固醇的局部停留時間， 從而延長類固醇抗炎作用的時間［8］。 本研究中， 盡管術后6、 12 和24 h 兩組的VAS 評分無統計學差異， 但觀察組患者術后18、 30、 36、 42、 48 h 的VAS 評分均顯著低于對照組 （P＜0.05）； 觀察組患者術后第2、 3、 5、 7 d的膝關節活動度均顯著大于對照組 （P＜0.05）。 表明TKA 術中于關節周圍軟組織內注射 “雞尾酒”， 可更有效地緩解患者術后急性疼痛， 改善膝關節功能。

綜上所述， 雞尾酒療法操作簡單、 安全、 有效， 能明顯減輕全膝關節置換術患者術后關節疼痛， 改善關節活動度， 利于患者術后早期功能康復訓練和功能重建。