腔鏡下甲狀旁腺全切聯合自體移植術治療繼發性甲狀旁腺亢進的臨床觀察

邢利， 高增輝， 李文奇， 齊曉瑞， 蔡文利， 曲青山， 張俊杰

（鄭州人民醫院， 河南 鄭州450053）

慢性腎臟病繼續發展成為終末期腎病， 繼發性甲狀旁腺亢進是終末期腎病的常見并發癥之一。 繼發性甲狀旁腺亢進臨床表現為骨痛、 骨骼畸形等， 當患者無法耐受藥物或臨床藥物治療效果不佳時， 應當選擇外科手術切除治療［1］。 本研究探討腔鏡下甲狀旁腺全切聯合自體移植術治療繼發性甲狀旁腺亢進的臨床效果， 旨在為臨床提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2017 年1 月到2018 年12 月間行腔鏡下甲狀旁腺全切聯合自體移植術治療的慢性腎衰竭繼發性甲狀旁腺功能亢進患者116 例。 男63 例， 女53 例； 年齡31 ～77 歲，平均（51.87±11.63） 歲； 透析時間2 ～8 年， 平均（6.53±1.30）年； 81 例行血液透析， 35 例行腹膜透析； 由高血壓引起的慢性腎衰竭17 例， 由慢性腎小球腎炎引起的慢性腎衰竭14 例，不明病因引起的慢性腎衰竭85 例； 臨床癥狀出現骨痛86 例，

出現皮膚瘙癢39 例， 無明顯癥狀出現甲狀旁腺激素升高28 例。

1.2 治療方法所有研究對象均行腔鏡下甲狀旁腺全切聯合自體移植術。 ①腔鏡下甲狀旁腺全切術。 術前采用高頻彩超確定甲狀旁腺位置。 取平臥頸伸位， 給予靜吸復合全麻。 于胸骨上窩上方15 cm 處， 做一1 cm 縱行切口作為觀察孔。 于操作皮瓣下方呈放射狀注射液體使皮瓣膨脹。 采用分離棒建立通道并置入Trocar， 建立6 ～8 mm Hg 氣腔。 于觀察孔兩側5 cm 處，分別做兩5 mm 縱行切口。 沿胸大肌上緣深筋膜仔細進行分離，上端直至環狀軟骨。 沿頸前肌群中線作鈍性分離， 確定甲狀腺和周圍肌肉分界， 作鈍性分離直至后方， 采用4-0 可吸收縫線挑起甲狀腺和周圍肌肉并向兩側牽拉， 暴露間隙。 于甲狀腺下動脈與胸腺上方間隙尋找甲狀旁腺下極， 于環狀軟骨下方、 甲狀腺中后靜脈后上方尋找甲狀旁腺上極。 確定甲狀旁腺位置后， 牽拉甲狀旁腺周圍覆膜使其緊張， 應用超聲刀沿周圍覆膜進行分離， 注意甲狀旁腺側方有喉返神經。 經觀察孔置入標本袋， 裝入標本后取出， 進行術中冰凍病理檢查， 后裝入標本袋密封， 放入冰鹽水中冷藏待使用。 使用生理鹽水反復沖洗手術區域， 采用可吸收縫線對頸前肌群進行縫合， 沿胸骨上窩置入引流管， 直徑5 mm， 后方到達甲狀腺側后方， 再經右側操作孔引出。 ②自體移植術。 確定移植部位， 選取前臂橈側無動靜脈瘺處， 做四個2 mm 縱行切口， 成一條直線， 每個切口間隔1 cm。 觀察腺體， 選取4 處大小為1 mm3的腺體進行切割， 要求質地正常、 無變形。 采用蚊氏鉗暴露皮下， 將選取的腺體埋入皮下， 進行縫合。 引流管接引流袋， 監測每日引流液的毫升數與性狀， 切口處加壓包扎， 2 ～3 d 后拔除引流管。 術后監測血清鈣、 磷水平， 約4 小時一次抽取靜脈血進行檢測。 若術后血清鈣水平＜1.8 mmol／L， 或出現口周麻木、 肢體抽搐等低鈣癥狀， 立即給予靜脈補鈣聯合口服補鈣。

1.3 觀察指標①于術前、 術中 （甲狀旁腺切除8 ～10 min 后）、術后1 周、 術后1 個月檢測患者的血清甲狀旁腺激素水平。 ②于術前、 術后1 周、 術后1 個月檢測患者的血清鈣水平。 ③隨訪1 年， 記錄患者的臨床癥狀是否緩解， 如骨關節疼痛、 皮膚瘙癢等； 記錄并發癥發生情況， 如低鈣血癥、 聲音嘶啞、 切口感染等； 統計復發率。

1.4 統計學方法采用SPSS 21.0 統計軟件處理數據， 計量資料以±s 表示， 行t 檢驗，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況與病理檢查結果116 例患者均順利完成手術。累計切除406 枚甲狀旁腺， 每例平均切除約3.5 枚， 均呈淡黃色或淡褐色， 病理結果示： 切除標本均為甲狀旁腺增生或腺瘤樣增生。 手術時間163 ～302 min， 平均 （221.33 ± 26.41） min。手術出血量3 ～11 mL， 平均 （5.27 ± 2.31） mL。 住院時間5 ～13 d， 平均 （7.36 ± 2.19） d。

2.2 血清甲狀旁腺激素與血清鈣水平患者術中、 術后1 周、

術后1 個月的血清甲狀旁腺激素水平顯著低于術前， 術后1 周、術后1 個月的血清鈣水平顯著低于術前 （P＜0.05）。 見表1。

表1 手術前后的血清甲狀旁腺激素與血清鈣水平比較 （n＝116， ±s）

表1 手術前后的血清甲狀旁腺激素與血清鈣水平比較 （n＝116， ±s）

注： 與術前比較， *P <0.05。

時間 血清甲狀旁腺激素 （ng／L）血清鈣 （mmol／L）術前 1920.39±820.69 2.74±0.25術中 214.85±100.52* ／術后1 周 27.69±14.66* 1.97±0.38*術后1 個月 35.21±17.85* 2.13±0.41*

2.3 術后癥狀緩解、 并發癥、 復發情況術后1 周， 所有患者的臨床癥狀， 如骨關節疼痛、 皮膚瘙癢等， 均得到不同程度的緩解； 術后1 個月， 所有患者的臨床癥狀均得到顯著緩解。 術后3 d， 低鈣血癥發生率為25.86% （30／116）， 經補鈣治療后，低鈣癥狀均得到改善。 隨訪1 年， 所有患者均未發生其他并發癥， 均未復發。

3 討論

繼發性甲狀旁腺亢進是慢性腎衰竭的常見并發癥之一。 美國腎臟病學會提出， 腔鏡下甲狀旁腺全切聯合自體移植術是治療繼發性甲狀旁腺亢進的有效方案。 腔鏡下甲狀旁腺全切術的關鍵在于完整切除全部甲狀旁腺， 能夠有效降低患者術后并發心血管疾病的風險［2］。 研究［3］指出， 甲狀旁腺亢進應首選腔鏡下甲狀旁腺全切聯合自體移植術。 Kearns 等［4］認為， 在對甲狀旁腺進行全切時， 由于移植物包膜不完整， 較難完整取出，同時由于透析患者內環境復雜， 移植物易再次增生， 導致復發。一般情況下， 甲狀旁腺每人有2 ～6 枚， 然而個體差異顯著，位置具有不確定性。 因此， 術前精準定位甲狀旁腺位置， 能夠明確甲狀旁腺數量， 確定周圍組織關系， 利于手術順利進行。

本研究結果顯示， 患者術中、 術后1 周、 術后1 個月的血清甲狀旁腺激素水平均顯著低于術前， 患者術后1 周、 術后1個月的血清鈣水平均顯著低于術前 （P＜0.05）。 術后1 周， 所有患者的臨床癥狀均得到不同程度的緩解； 術后1 個月， 所有患者的臨床癥狀均得到顯著緩解。 在甲狀旁腺切術患者中， 約34.8%的患者術后出現低鈣血癥［5］。 低鈣血癥是甲狀旁腺切除術后的常見并發癥， 臨床表現以口角麻木、 四肢抽搐、 驚厥為主， 部分患者表現出心悸、 煩躁、 多汗等。 有研究［6］指出，甲狀旁腺切術后應當檢測血鈣水平， 若出現低鈣血癥癥狀， 則立即進行補鈣治療。 目前， 針對低鈣血癥， 臨床以靜脈補鈣與口服補鈣相結合治療為主， 同時給予對癥處理。 本研究中， 術后3 d 的低鈣血癥發生率為25.86% （30／116）， 經補鈣治療后，患者的低鈣癥狀均得到改善。 所有患者隨訪1 年， 均未發生其他并發癥， 且均未復發。 文獻［7］報道， 腔鏡下甲狀旁腺全切聯合自體移植術治療繼發性甲狀旁腺亢進的復發率為5% ～25%， 復發后血清甲狀旁腺激素水平急劇上升， 通常超過150 ng／L。 復發的原因較多， 以下幾種較為常見： ①術中未完整切除甲狀旁腺， 頸部有殘留甲狀旁腺組織； ②患者先天性甲狀旁腺異位或甲狀旁腺多發。 術前精準定位甲狀旁腺是全切術成功的關鍵， 可采用高頻彩超檢查或甲氧基異丁基異晴顯像檢查，同時建議一并切除異位甲狀旁腺常見部位， 如雙側胸腺舌葉。

綜上所述， 腔鏡下甲狀旁腺全切聯合自體移植術治療繼發性甲狀旁腺亢進患者， 能夠有效緩解骨關節疼痛、 皮膚瘙癢等臨床癥狀， 降低血清甲狀旁腺激素和血清鈣水平， 減少術后并發癥發生， 不易復發， 值得臨床推廣。