三甲醫院評審模式在病歷管理中的應用及其效果分析*

肖雨飛，伍林生

1.福州外語外貿學院2018級金融學，福建福州 350202；2.重慶醫科大學馬克思主義學院，重慶 400016

病歷是指醫務人員根據規范記錄患者疾病發生、發展以及整個診療過程的檔案資料，并且由醫療機構的病歷管理部門進行統一歸檔保存[1]。目前，臨床上病歷不僅有紙質檔，還有電子文檔、醫學影像檢查膠片、切片等多種形式，能客觀、完整、連續地記錄患者從入院到出院病情變化、診療經過及最終轉歸[2]。因此，病歷是醫療、教學以及科研的基礎材料，亦是醫學學科的原始檔案[3]。但是，由于醫院診療量較大、病歷多，加之傳統的病歷管理方法較為落后，使得病歷管理的管理質量和效果較差，錯誤率及返工率也較高，同時還可能增加患者投訴以及醫療糾紛的發生率[4]。三甲醫院評審模式是嚴格按照評審要求，通過考核結果是否達標的評判方式使醫院采取科學有效的全過程質量控制，以促進醫院醫療質量持續性改進，其中病歷管理質量又是醫療質量與安全的核心組成部分，因此尤為重要[5]。近年來，有研究對三甲醫院評審模式的宏觀作用進行了報道[6]，但是對于三甲醫院評審模式應用在病歷管理中的微觀作用和效果的研究相對較少。因此，本研究探討將三甲醫院評審模式應用于病歷管理中的作用及其效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 以啟動三甲創建的時間點為分界點，隨機抽取某醫院在啟動三甲創建前2015年5月至2017年4月2 500份出院病歷作為對照組，在啟動三甲創建后2017年5月至2019年4月2 500份出院病歷作為觀察組。同時，組建評審小組，由該地區衛生行政主管部門人員、該院員工共366人組成。評審小組對管理前后兩組病歷的管理質量、病歷的滿意度、錯誤率及返工率進行評價。

1.2方法 對照組給予常規病歷管理。病案統計科對病歷進行統一歸檔管理，每月底對歸檔病歷進行一定比例的抽查，根據抽查結果進行問題反饋和整改[7]。觀察組在對照組基礎上聯合三甲醫院評審模式進行管理。(1)強化基本功。嚴格按照三甲醫院評審標準，為達到標準，采取職能部門多部門聯動，加強對病歷的書寫培訓、干預，定期進行病歷書寫規范的培訓、考試，保證所有的醫生均嚴格按照相關規范完成病歷的書寫，善于挑選存在問題的病歷進行點評。(2)依法檢查、依法管理。根據三甲醫院評審模式，病案統計科必須對每份病歷進行依法檢查、依法管理；不斷增強醫務人員法律意識，最大限度降低醫療風險；通過三甲醫院評審模式，醫生可按規范完成病歷的書寫、依法管理病歷。(3)臨床科室設立專人完成病歷的監控。各臨床科室制訂專(兼)職人員完成該項工作，并且對病歷的終末質量進行監督，并將病歷質量控制貫穿其中。(4)加強死亡、疑難危重疾病的管理。醫院評審過程中定期抽查死亡、疑難危重病種或國家衛生健康委員會規定的重點病種，必須嚴格遵循有關要求完成該類病歷的書寫，質控部門加強病歷的綜合監控。同時，病案統計科建立檔案并進行保存，計算機檢索時，保證對上述病歷進行疾病和手術操作分類進行編碼，及時發現病歷管理過程中存在的問題。(5)定期組織醫務人員學習相關法律、法規。結合相關科室具體情況定期讓醫務人員學習《醫療事故處理條例》《執業醫師法》及相關法律、法規，使醫務人員認識到病歷在處理醫療事故中存在的重要性。

1.3觀察指標 (1)管理質量：評審小組采用醫院自擬調查問卷表對兩組病歷管理質量進行評估，包括管理方法、管理效率、管理內容、管理形式及綜合管理質量，每項總分20分，總評分100分，分值越高，管理質量越高[8]；(2)滿意率：評審小組采用醫院自擬調查問卷分別從“滿意、一般、不滿意”角度對病歷管理滿意度進行評估，總分100分，分值≥95分滿意，80～94分一般，≤79分不滿意，滿意率=(滿意數+一般數)/總數×100%[9-10]；(3)錯誤率及返工率：評審小組記錄并統計兩組管理過程中錯誤率及返工率。

2 結 果

2.1兩組管理質量評分比較 觀察組管理后管理方法、管理效率、管理內容、管理形式及綜合管理質量評分均高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組管理質量評分比較(分，

2.2兩組病歷滿意率比較 評審小組對觀察組的滿意率為96.04%(2 401/2 500)，高于對照組的81.00%(2 025/2 500)，差異有統計學意義(χ2=7.398，P=0.019)，見表2。

表2 兩組病歷滿意度比較[n(%)]

2.3兩組錯誤率及返工率比較 觀察組管理后病歷錯誤率、返工率均低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組錯誤率、返工率比較[n(%)]

3 討 論

近年來，隨著我國醫療體制的不斷改革和完善，各醫療機構，尤其是三甲醫院加強了醫療質量管理與控制體系建設，保證了我國醫療體系更加人性化、規范化、科學化[11]。我國對于三甲醫院評審模式在醫院整體質量控制體系中的應用已有所研究，但是對該模式在病歷管理方面的微觀作用研究相對較少。本研究結果顯示，觀察組管理后管理方法、管理效率、管理內容、管理形式及綜合管理質量評分，均高于對照組(P<0.05)；評審小組對觀察組的滿意率為96.04%，高于對照組的81.00%(P<0.05)，說明采用三甲醫院評審模式有助于提高醫院病歷管理質量，提高醫務人員的綜合素質與專業水平，進而提高整體醫療管理質量和水平[12-13]。三甲醫院評審管理模式應用于病歷管理，通過建立和完善各項病歷管理的規章制度，建立起完整的病歷質量控制體系，例如通過監控病歷三日歸檔率和病歷合格率，可以保證病歷完成的及時性、完整性，有助于醫院核心制度的落實；能通過電子病歷及時掌握病歷的新動態，可利用專業的數據調查完成數據研究，并將其作為業務活動質量及統計分析的依據[14]；以科室為單位完成編號、歸檔，能根據疾病、手術、中毒或損傷等分類標準進行分類，保證病歷的管理具有多種檢索方式；此外，三甲醫院評審模式嚴格制訂病歷的歸檔管理，保證病歷能及時歸檔，及時了解患者出院后的恢復情況；最后，三甲醫院評審模式更加重視病歷的保護，保證病歷不遺失、不損壞；能及時對病歷進行修補，保證病歷的完整。本研究結果顯示，觀察組管理后病歷錯誤率、返工率均低于對照組(P<0.05)，說明三甲醫院評審模式的實施有助于減少病歷管理過程中的差錯；三甲醫院評審模式是一種自查、自糾的管理方法，能做到查漏補缺，能及時進行總結、分析[15]，將其應用于病歷管理中能夠使得病歷的管理更加標準化及規范化。同時，三甲醫院評審模式的實施還能使醫務人員在思想上進行重視，促進醫院病歷管理的持續改進。

綜上所述，將三甲醫院評審模式應用于醫院病歷管理中有助于降低病歷錯誤率及返工率，提升病歷管理質量，值得大力推廣應用。