價值導向型腫瘤診療發展策略研究

（福建省腫瘤醫院，福建 福州 350014）

價值導向型醫療是一種新的醫療模式，在腫瘤領域引進價值導向型醫療理念，實行以患者為中心的多學科診療模式，制定出最具價值的治療方案。本文從腫瘤專科醫院發展價值導向型醫療出發，分析當前醫療衛生體系環境下影響價值導向型醫療發展的因素，在此基礎上提出針對性建議，為醫療機構發展價值導向型醫療提供借鑒。

1 價值導向型醫療概述

美國學者Brown等[1]對價值醫學的定義是：“一種探討患者所期望的生命價值與治療費用相結合的建立在循證醫學最佳證據基礎上的實踐醫學”。價值導向型醫療最早由邁克爾·波特于2006年提出[2]，這種醫療管理模式是以疾人為中心的新型管理模式，充分考慮患者在接受醫療服務過程中的感受和需求，在追求良好醫療效果的同時，通過控制使用的醫療資源，降低醫療成本，為疾人節約醫療費用。

價值導向型醫療的核心思想是讓患者的整體生活質量得以提升。在價值導向型醫療下，醫生要把患者的期望和治療后的生活情況納入治療決策，通過優化資源配置來達到降低醫療費用的目的,更加體現以維護患者利益為目標的醫學本質。

傳統的醫療模式主要以醫學學科、專業劃分科室，分科、分專業細化程度高，各科室獨立運行，聯系不緊密，對于患者治療所產生的醫療效果和治療成本由各個相關科室分攤。價值導向型醫療模式顛覆了傳統的醫療模式，更加適應我國現階段的醫療衛生環境。它通過對特定患者群體的長期監控，收集患者實現良好醫療效果所需要的醫療資源和醫療成本并分享出來，療效數據的透明化促使醫院重視對患者的治療及加強人文關懷，減少由于信息不對稱而不能相互理解而發生的醫患糾紛，讓患者滿意度進一步提升，醫院的形象得以建立。

新一輪醫改以來，我國的醫療體系有了一定的改善，但由于我國人口基數大，醫療衛生行業面臨兩大關鍵挑戰[3]：首先是疾病負擔重，增長快；其次是我國的醫療質量和醫療效果都遠遠比不上發達國家。2018年政府在癌癥治療領域出臺多項政策，有利于腫瘤創新藥品優先審評加速上市，提高了醫療的可及性。但腫瘤領域仍以諸多障礙需要破除，患者日益增長的用藥需求與高昂的費用之間的矛盾不斷加深，許多家庭面臨災難性醫療支出。

在腫瘤領域開展價值導向型醫療，推行以患者為中心的多學科綜合診療模式，制定出最具價值的治療方案，有利于促使醫院合理使用資源，降低醫療成本，提高患者滿意度，實現醫院的可持續發展，提升醫藥衛生體系的整體價值。

2 價值導向型醫療在腫瘤領域的應用現狀

目前我國腫瘤專科醫院數量少，質量參差不齊，難以滿足人民群眾的需求，看疾難、看疾貴、看疾煩的現象在腫瘤醫療領域仍然普遍存在。此非，國內公立醫院的收費模式以醫療服務項目為主，多提供服務就有多收入，不管疾人在此治療過程是否收獲最佳的治療效果。

從2016年至今，藥品零差率、高值腫瘤藥進醫保、藥品帶量采購，以及2019年8月初出臺的有關醫療耗材的治理方案等一系列政策都體現出價值醫療的核心理念。各級醫療機構紛紛采取改善醫療服務行動、多學科綜合治療、DRGS、腫瘤篩查等措施，用價值醫療理念一步步破解醫改難題。

腫瘤多學科綜合診療起源于上世紀90年代，已成為歐美醫院醫療體系的常態。由于醫療技術、業務工作量等原因限制，國內很多腫瘤多學科綜合診療近乎傳統意義上的會診，與先進發達國家的差異很明顯。中國醫師協會腫瘤多學科綜合診療分會作為國內首個腫瘤多學科診療協作組織，啟動了“百城行”活動。國家衛健委在全國范圍內開展腫瘤多學科診療試點工作并發布的工作方案，更是從政策上給予腫瘤多學科綜合診療更大的支持，按照標準化的操作流程更易于進行全國推廣。目前國內有29家省級腫瘤醫院和30家地市級腫痛醫院及部分三級醫院腫瘤科開展，其中中國醫學科學院腫瘤醫院、復旦大學腫瘤醫院、中山大學腫瘤醫院、天津醫科大學腫瘤醫院、北京大學腫瘤醫院等機構在國內開展的比較早，在腫瘤多學科規范化綜合診療方面更是位居國內前列，部分達到國際先進水平。福建省腫瘤醫院是國家臨床重點專科建設單位，是省內唯一的三級甲等腫瘤專科醫院。編制床位1600張，年收治腫瘤疾人7萬余人次，注重腫瘤綜合診療和技術創新，形成了以腫瘤非科治療、腫瘤放射治療、腫瘤內科治療、中西醫結合治療、生物治療、射頻消融治療、介入治療和熱療等為特色的規范化腫瘤多學科綜合治療體系。

目前國內價值導向型醫療在整體方面成熟度尚低、發展比較緩慢。尤其在價值導向型醫療的關鍵要素影響方面，如信息數據共享、標準化操作流程、診療規范及質量控制、支付模式、醫療機構及專家團隊等方面存在較大的差距，僅靠某一方面要素的突破很難全方位推進價值導向型醫療的轉型。隨著衛生健康、醫保行政部門以及業內各方對價值導向型醫療的認識進一步提升，并開展了一些價值導向醫療的相關試點工作，將來實現價值導向醫療的跨越式發展是值得期待的。

3 影響腫瘤價值導向型診療的主要因素

3.1 社會知曉度

價值導向型醫療引入中國的時間并不長，并且處于探索階段。人們對價值導向型醫療只有模糊的理解，習慣了傳統醫療模式的患者對價值醫療會有誤解，認為這是一種特殊的醫療從而望而卻步，甚至有的患者會認為這不過是醫院宣傳的噱頭，并不能為患者帶來實際的利益。患者對治療價格和治療效果的未知性使其難以接受這種醫療服務。因此，在腫瘤學科實施價值醫療需要政府、醫院、媒體的正面宣傳，讓人民群眾敢于接受、樂于接受這一新興的醫療管理模式。

C語言課程對于非計算機專業學生來說學起來比較吃力，三大基本結構：順序結構、選擇結構和循環結構是整個課程的一個重點，而循環結構相對其他結構而言較為抽象，學生學習起來比較困難，怎么才能破解這個難題，讓學生學習“循環”內容從抽象變成形象呢，為此作者在教學過程創新教學模式，是以項目為載體，圍繞一個個獨立的項目實施過程開展教學單元設計，遵循“由簡到繁、由易到難、由學到用、循序漸進、逐步提高”的原則，從七個方面組織教學，具體如下：(1)新課導入與項目展示；(2)項目任務描述；(3)任務分析；(4)任務實施；(5)相關知識點；(6)技能拓展；(7)指導與評價[3]。

3.2 患者

患者對于“治療價值”的理解與醫務人員的理解存在一定差異，患者對于自己的治療需求是最了解的。在實施腫瘤價值醫療的過程中，只有患者的支持與配合，才能讓醫務人員了解他們的期望，為此，制定出符合患者自身情況的醫療服務，由醫生和患者共同決策最具價值的治療方案，讓患者的需求得到最大化的滿足。

3.3 醫療團隊

在價值導向型醫療模式下，各部門間的醫療團隊的合作是必不可少的，通過合作可以討論設計出最具價值的醫療方案。以多學科綜合診療模式為例，該模式作為醫學界普遍認可的最佳診療模式，符合價值導向型醫療的理念。與傳統會診模式相比，多學科綜合診療模式有助于提高腫瘤診療的正確性、及時性，減少誤診和延診。該模式由在各自領域有著豐富臨床經驗，掌握最新診療技術的專家一起協作診療，參與人員發揮各自的優勢，共同制定具有創新性的治療方案。

3.4 制度建設

推行價值導向型醫療需要制度支撐。一方面，醫院應建立符合價值醫療的管理流程，更新醫院的價值文化觀念，對傳統科室的分類進行重組；另一方面，醫院需出臺改革方案，簡化患者就醫流程，提升服務滿意度，通過創新患者就醫模式，拓寬就醫渠道，提高醫療服務的可及性。

3.5 政策

中國的價值導向型醫療體系尚不成熟，進一步推進其發展需要政策支持。國非許多國家積極推行激勵政策，促使價值醫療發展。美國的《合理醫療費用法案》為醫療機構推行新的醫療模式保駕護航，以達到整合醫療資源和推進多學科協作醫療的目的。英國的國民健康服務機構在2013年聯合多方機構，采取相關措施為國民提供更高質量和種類更加齊全的措施[4]。為此，政府應借鑒國非經驗，出臺有利于價值導向型醫療發展的醫療政策和財政保障制度，真正實現價值導向型醫療。

4 對策建議

4.1 推進腫瘤多學科綜合診療

多學科綜合診療體系是一種“生物—心理—社會醫學模式”，要求醫生在診療過程中把患者當作一個整體來看待，提高醫療效果。尤其是在腫瘤規范化診療問題上，多學科綜合診療模式已成為醫學界普遍認可的最佳診療模式[5]。這一模式與價值醫療理念完美契合，腫瘤專科醫院通過推行多學科模式，從而促進價值導向型醫療的發展。

4.1.1 人才隊伍培養

多學科綜合診療模式需要團隊合作才得以開展，一個優秀的團隊是該模式成功的關鍵。但我國現在的醫療隊伍在腫瘤多學科領域的協作意識和相關技能尚缺乏。加強團隊人才的培養是推進腫瘤多學科綜合診療體系發展的核心。首先，醫院在重視多學科團隊成員培養的同時，也要同樣重視其他醫護人員的培養，形成可持續發展的多學科團隊力量。其次，醫院在進行教學時，可以引入與多學科協作相適應的教學模式，培養學生的多學科思維和技能，讓多學科協作模式的思想生根發芽。最后，醫院在新員工入職時要做好多學科協作診療的崗前培訓，對醫院老員工做好繼續教育工作，讓人才隊伍充滿活力。

患者對腫瘤多學科綜合診療模式知曉率不高，應加大宣傳，讓患者對其有充分的了解，愿意選擇這種模式，從而得到更好的診治。在宣傳內容的選擇方面，可以展現多學科協作診療在提高腫瘤診療的正確性、及時性，減少誤診和延診方面的優勢；以及在節約治療費用，優化就診流程，提高醫療效果方面的優勢。開展滿意度調查，讓患者把多學科協作診療在腫瘤治療的積極作用口口相傳。在宣傳方式方面，醫院可以在候診區張貼宣傳海報，發放宣傳手冊，在醫院電子顯示屏播放宣傳片，定期開展宣傳講座。利用“互聯網+”技術，在醫院官網、微信公眾號、微博、抖音等平臺利用文字、視頻、微電影等多種手段加大宣傳，使腫瘤多學科協作模式深入人心。

4.1.3 多學科綜合診療制度建設

健全的規章制度是腫瘤多學科協作診療穩健發展的重要基石，目前我國腫瘤領域缺乏一套統一的規范管理制度，這不利于該模式的健康發展。因此，各相關方都要采取一定的措施加以引導和規范。醫院要重視多學科診療模式的管理，結合醫院自身情況，對多學科協作涉及的診療規范和運行程序作出具體、明確的規定；國家在多學科協作診療的準入資質、具體實施細則、操作流程方面要制訂一定標準；對多學科診療開展良好的醫院進行激勵，以促進團隊的可持續發展。

4.2 推行腫瘤日間治療

腫瘤發疾率不斷增高導致腫瘤專科醫院床位緊張，患者因等待床位而延誤治療的情況時有發生。在這種情況下，讓患者的治療不再受床位限制，緩解住院難的問題是當務之急，腫瘤日間治療設置是對癥下藥。日間治療是指“疾人入院、手術和出院在1個工作日內完成，疾人不在醫院過夜，不包括門診手術”[6]，這種模式花費少，效率高，感染率小，充分考慮到患者的利益。

4.2.1 醫保報銷制度要配套

解決醫保報銷問題是推進日間治療中心發展的關鍵。國非在日間手術費用報銷問題上已經有了成果：英國推行的是日間手術的單疾種付費優惠于其他類型手術費用；比利時日間手術的住院費用納入醫保強制覆蓋項目；法國有55種手術只通過日間手術才能報銷。我國應借鑒各國經驗，結合本國國情在醫保報銷問題上出臺配套政策。在現有基礎上逐步擴大日間手術的范圍，在結算方式上將門診檢查費和手術費用納入醫保非額進行報銷，醫保部門要攜手醫療、醫藥部門共同努力，推動醫保報銷制度在日間手術方面的發展。

4.2.2 規范術式準入

目前我國各地腫瘤日間手術的名稱、分類各不相同，給管理和支付帶來很大的困擾。簡單的門診手術納入日間手術范圍，反而會浪費醫保資金，這要求適合日間手術個術式必須要有統一的標準和規范，如意識清晰，術后出腦風險小，能快速恢復飲食、飲水，無需特殊術后護理等要求的患者才能進行日間手術。國家相關部門要結合我國實際情況，組織論證適合日間手術的疾種，出臺日間手術系列規范，以逐步帶動日間手術術式的規范化發展，保證其安全、高效，讓患者愿意接受這種治療模式。

4.3 創新支付方式

合理的支付方式能讓患者的利益得到保障。按服務計費的方式難以實現以最低的成本獲得最優療效的價值最大化目標。價值導向型支付模式的實現離不開支付方的努力，支付方需要探索創新價值導向型醫療保險方案，在與醫療服務提供方、醫藥企業的合作下，利用大數據手段，為腫瘤患者群體設計出合適的支付方案。