動(dòng)脈搏動(dòng)引起心電圖假性ST段抬高1例

劉彬 夏秀榮 劉福頌

患者老年男性，既往冠心病病史10余年，1月前因胸痛入院，冠狀動(dòng)脈造影示：前降支近段、中段各一處約90%狹窄，回旋支近-中段95%狹窄，右冠狀動(dòng)脈未見(jiàn)明顯狹窄。患者拒絕支架置入，經(jīng)藥物保守治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。此次欲行冠脈介入治療入院，此次入院時(shí)無(wú)胸痛、胸悶等不適，入院后常規(guī)心電圖檢查，結(jié)果(圖1)顯示：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，隨后出現(xiàn)直立的、異常高大的畸形T波，呈“方形”，而aVL、aVR導(dǎo)聯(lián)T波為倒置的“方形”T波，仔細(xì)觀察心電圖會(huì)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)Ⅱ、Ⅲ、aVF中T波干擾的振幅相同，而導(dǎo)聯(lián)aVL、aVR中的振幅僅為上述導(dǎo)聯(lián)的一半。胸前導(dǎo)聯(lián)V1～V6均出現(xiàn)ST段抬高伴T(mén)波降支后增寬畸形的圖形表現(xiàn)，在胸導(dǎo)聯(lián)中，偽影振幅較小，但均相等。值得注意的是，所有肢體導(dǎo)聯(lián)中只有Ⅰ導(dǎo)聯(lián)ST段沒(méi)有受到影響。調(diào)整左下肢導(dǎo)聯(lián)電極位置后再次為該患者進(jìn)行心電圖檢查，未再出現(xiàn)干擾(圖2)。入院后查患者心肌酶、肌鈣蛋白T、NT-ProBNP等均未見(jiàn)異常。

討論該例心電圖所有肢體導(dǎo)聯(lián)中只有Ⅰ導(dǎo)聯(lián)沒(méi)有受到干擾，根據(jù)“Einthoven三角形”原理，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)是雙極肢體導(dǎo)聯(lián)：左上肢作為正極，右上肢作為負(fù)極構(gòu)成Ⅰ導(dǎo)聯(lián)；左下肢作為正極，右上肢作為負(fù)極構(gòu)成Ⅱ?qū)?lián)；左下肢作為正極，左上肢作為負(fù)極構(gòu)成Ⅲ導(dǎo)聯(lián)[1-2]。該干擾波僅出現(xiàn)在涉及左下肢的導(dǎo)聯(lián)(導(dǎo)聯(lián)Ⅱ和Ⅲ)中，因此可以斷定干擾來(lái)源于左下肢。同理，可以推斷出當(dāng)干擾來(lái)源于左上肢導(dǎo)聯(lián)時(shí)只有Ⅱ?qū)?lián)不受影響，當(dāng)干擾來(lái)源于右上肢時(shí)只有Ⅲ導(dǎo)聯(lián)不受影響。另外，心電圖顯示干擾與心動(dòng)周期同步，即每次QRS波后均出現(xiàn)一次干擾波。常見(jiàn)的干擾如肢體運(yùn)動(dòng)或電磁干擾等并非心源性，因此這些干擾的周期長(zhǎng)度和潛在的竇性心律是不同的。然而，每次心臟搏動(dòng)都會(huì)產(chǎn)生一次動(dòng)脈搏動(dòng)，提示干擾是由動(dòng)脈搏動(dòng)引起。該患者體型偏瘦，觸診左下肢動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，推測(cè)干擾可能是由左下肢脛后動(dòng)脈搏動(dòng)抬舉導(dǎo)聯(lián)電極引起。動(dòng)脈搏動(dòng)作為機(jī)械活動(dòng)抬舉電極，將機(jī)械活動(dòng)轉(zhuǎn)化為電活動(dòng)從而引起心電圖干擾。這是Aslanger等[3]首先描述的一種情況，是機(jī)械活動(dòng)對(duì)電活動(dòng)的影響。另外，肢體加壓導(dǎo)聯(lián)是由肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ參與組成，所以也會(huì)受到影響。那么，肢體干擾會(huì)影響胸導(dǎo)聯(lián)嗎？由于Wilson中心電端是單極導(dǎo)線的負(fù)極，它通過(guò)一個(gè)簡(jiǎn)單的電阻網(wǎng)絡(luò)連接3個(gè)電極，在整個(gè)身體上產(chǎn)生一個(gè)平均電位[4]。因此，肢體干擾的確也會(huì)影響到胸前導(dǎo)聯(lián)。?zhan等[5]在2005年發(fā)表的一篇文章中提供了一份除Ⅱ?qū)?lián)外其他所有導(dǎo)聯(lián)T波高大畸形的心電圖，作者推測(cè)這些變化可能與異常的左心室運(yùn)動(dòng)有關(guān)。Drew等[6]以letter形式解釋了心電圖干擾原因，認(rèn)為干擾僅出現(xiàn)在涉及左上肢的導(dǎo)聯(lián)中(導(dǎo)聯(lián)Ⅰ和Ⅲ)，并且干擾波與QRS波保持恒定的關(guān)系，所以干擾為左上肢動(dòng)脈搏動(dòng)引起[7]。本例心電圖出現(xiàn)了明顯的ST段抬高，雖然患者既往冠脈造影提示嚴(yán)重的冠脈病變，但無(wú)心肌梗死相關(guān)的缺血癥狀，肌鈣蛋白無(wú)異常，并且我們明白此類干擾來(lái)源的原理，故調(diào)整左下肢電極位置，再次檢查心電圖，未再出現(xiàn)干擾。

Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波高大畸形，aVL、aVR導(dǎo)聯(lián)T波倒置；V1～V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高伴T(mén)波降支后增寬畸形

圖1 動(dòng)脈搏動(dòng)引起干擾時(shí)心電圖

圖2 去除干擾因素后心電圖未再見(jiàn)ST-T異常改變

動(dòng)脈搏動(dòng)是心電圖干擾的常見(jiàn)原因之一。當(dāng)臨床工作中遇到“異常怪異”心電圖，并且只有一個(gè)完全正常的肢體導(dǎo)聯(lián)時(shí)，心電圖表現(xiàn)往往是動(dòng)脈搏動(dòng)干擾引起。此類干擾與ST段抬高型心肌梗死心電圖酷似，需要對(duì)患者病史及心電圖特點(diǎn)進(jìn)行仔細(xì)分析才能避免錯(cuò)誤的診斷和臨床決策。