完全性左束支阻滯伴心肌梗死心電圖酷似變異型心室預激1例

徐瑛 王春芝 羅昭林

患者女，76歲，臨床診斷為冠心病。冠狀動脈造影：左冠前降支開口次全閉塞，回旋支近端管狀狹窄50%，右冠未見明顯狹窄。常規同步12導聯心電圖(圖1)顯示：竇性心律，心率75次/min，P-R間期130 ms，QRS波群形態寬大畸形，時限120 ms，V1～V4導聯呈QS型，Ⅰ、aVL導聯呈“M”形，V5、V6導聯呈R型，多導聯QRS波群起始部緩慢，尤以V1、V2、V5、V6導聯最明顯，酷似心室預激“δ波”樣切跡(圖1心電圖“↓”所示)。心電圖診斷：竇性心律，完全性左束支阻滯(CLBBB)伴陳舊性前壁心肌梗死，ST-T改變。采用Frank導聯連接方式，記錄心電向量圖，其心電向量圖(圖1)顯示：空間QRS向量環起始向量、環體和最大向量均指向左后下，終末向量指向右前上，QRS環總時限120 ms。在3個面上均顯示為起始10 ms向量淚點較稀疏(運行速度快)，在10 ms時出現一個朝向左后下的凹陷，即“蝕缺”(圖1心電向量圖“↓”所示)，此處淚點變得密集(向量運行速度緩慢)，其后離心支的淚點均顯示較為稀疏，歸心支向量，尤其是終末40 ms向量的淚點較明顯的密集。心電向量圖診斷：CLBBB伴陳舊性前壁心肌梗死。典型CLBBB和心室預激如圖2和圖3。

同步12導聯心電圖 心電向量圖

圖1 完全性左束支阻滯伴心肌梗死

A： 心電向量圖 B： 同步12導聯心電圖圖2 典型完全性左束支阻滯的向量圖和同步12導聯心電圖

圖2心電向量圖顯示空間起始向量指向左前下，環體及最大向量指向左后上，離心支向量運行快速，從最大向量稍前開始及整個回心支運行明顯緩慢，QRS環總時限160 ms，其心電向量圖特征投影在心電圖上，其QRS波群寬大畸形，V1～V4導聯呈rS型，Ⅰ、aVL、V5～V6導聯呈R型。

圖3心電向量圖顯示空間起始向量指向左上稍向前，環體及最大向量指向左后上，起始25 ms左右向量運行明顯緩慢，其后所有向量運行均快速，其心電向量圖特征投影在心電圖上QRS波群起始緩慢即“δ波”。

討論正常情況下，室上性激動經過房室結到左右束支后，由于左束支分支早，分出的間隔支在心室內最早使室間隔自左向右除極，隨后室間隔右側面同時除極，由于左室壁的厚度是右室壁的3倍，因此，心室間隔最早除極的這個綜合向量(稱間隔向量或起始向量)其方向從左后指向右前，背向左側Ⅰ、aVL、V5、V6導聯，在這些導聯首先出現q波，也可能會在下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯出現q波[1-2]。隨后左右心室游離壁除極，由于左心室的除極向量占明顯優勢，因此，兩側心室除極所形成的最大綜合向量指向左后上或下，該向量投影在Ⅰ、aVL、V5、V6導聯正側，其QRS波群在這些導聯形成正向的R波，呈qR、qRs或Rs型，而背向V1、V2導聯，在這兩個導聯則形成負向S波，呈rS型，少數也可呈QS型。

在解剖學上，由于左束支主干粗短并有雙重血供，因此不易發生阻滯。當左束支阻滯時，室上性激動便先經右束支下傳引起右心室先除極，最先激動是從室間隔右側面開始，使得正常的從左后向右前的起始向量消失，隨后激動再引起右心室游離壁除極，在這同時激動便緩慢穿過室間隔(耗時約40 ms)進入左心室引起左心室除極，此時右室已除極完畢(或幾乎完畢)，左心室在除極時因沒有右室除極向右前向量的抵消，使心室除極的最大綜合向量更向左后。因此，CLBBB時主要表現在橫面QRS向量環起始向量從右前指向左前或左后，整個QRS向量環的環體幾乎全位于左后方，環體大部分呈“8”字形運行，少數呈順時針運行，從環的中段至末段(即回心支)運行緩慢(圖2A)[1]。其向量投影在心電圖上(圖2B)則表現為① QRS波群時限≥120 ms；② 右胸導聯呈QS型或rS型，Ⅰ、aVL、V5、V6導聯呈R型，R波前無q波，少數aVL導聯可呈qR型；③ 伴有繼發性ST-T改變[3]。

A： 心電向量圖 B： 同步12導聯心電圖

圖3 Mahaim型心室預激的心電向量圖和同步12導聯心電圖[1]

由于CLBBB和心肌梗死時，心室除極順序都不同于正常，也都會造成心室除極的起始向量發生改變，而影響到QRS向量環起始40 ms向量，因此，當CLBBB合并心肌梗死時，心肌梗死的壞死性圖形會被CLBBB圖形所掩蓋。在心肌梗死的急性期，結合ST-T改變，可以得到診斷；當合并陳舊性心肌梗死診斷則比較困難[4-5]。在本例患者中，心電圖(圖1)顯示基礎心律為竇性，P-R間期130 ms，QRS波群寬大畸形，時限120 ms，V1～V4導聯呈QS型，Ⅰ、aVL導聯呈“M”形，V5、V6導聯呈R型，多導聯QRS波群起始部緩慢，尤以V1、V2、V5、V6導聯最明顯。其QRS波群的形態特征既不像典型CLBBB圖形，更不像心肌梗死的圖形，給人感覺符合變異型心室預激，即Mahaim型心室預激。如僅憑心電圖，在以上3種心電圖診斷中很難做出鑒別，或就圖論圖，根據其QRS波群起始部酷似“δ波”樣的特征，就會診斷為變異型心室預激(Mahaim型)。

為進一步明確和鑒別診斷，給患者進行了心電向量圖檢查，心電向量圖(圖1B)顯示：空間QRS向量環起始向量、環體和最大向量均指向左后下，終末向量指向右前上。3個面上的QRS環均顯示起始向量和離心支向量的淚點稀疏，僅在10 ms處出現蝕缺時有10 ms向量淚點密集(“↓”所示)。眾所周知，心室預激時竇性激動優先沿旁路(房室旁路、結室或束室旁路)下傳心室，這部分激動在心室內則是沿普通心室肌緩慢傳導，故心室預激的心電向量圖特異性表現為心室除極時所形成的QRS環起始向量從一開始就顯示向量的淚點明顯密集[6](圖3A“↓”所示)。因此，該患者的心電向量圖表現完全可排除Mahaim型心室預激。在3個面上QRS向量環的歸心支向量，尤其是終末30～40 ms的向量淚點較密集，整個QRS向量環特征符合CLBBB的心電向量圖改變。

在3個面上的QRS向量環起始10 ms處均顯示有一個朝向左前下的“蝕缺”(尤其在橫面和右側面明顯)，該向量投影在心電圖上的V5、V6導聯正側端，在這兩個導聯的QRS波群的R波起始部就形成了一個向上的切跡，此向量則背離V1導聯，在V1導聯QRS波群的起始部形成了一個向下的切跡，這個切跡酷似心室預激“δ波”樣改變。結合患者的臨床和冠狀動脈造影結果來分析，患者存在有前壁心肌梗死。心電圖上QRS波群起始部的這個“δ波”樣切跡，就是由于前壁心肌梗死后心電向量圖上QRS向量環的這個“蝕缺”在相應導聯上投影的結果，這一特征符合CLBBB合并前壁心肌梗死后所形成的Chapman征[7]。

眾所周知，心電圖和心電向量圖兩者都是反映心肌的電活動，但心電圖記錄的是心臟電活動產生的心電向量在某一導聯軸上投影的時間及電壓總和的曲線變化，所反映的只是心電向量改變的一個綜合計量關系。而心電向量圖則是以環狀圖形從空間立體表達在額面、橫面和側面三個平面上的一個心動周期內心電活動的心電向量變化，能有效反映心臟電激動的順序及心電活動各瞬間及綜合向量的方位、運行軌跡、速度及各方位向量的大小[8]。因此，心電向量圖更能客觀反映心室除極異常情況下的心電活動，對一些在心電圖上表現不典型的心肌梗死，尤其是陳舊性心肌梗死以及CLBBB合并心肌梗死的病例，心電向量圖在診斷和鑒別上比心電圖具有明顯的優勢。因此在分析一些不典型心肌梗死的病例時，我們不能只單純看心電圖的圖形，需密切結合臨床及相關檢查，必要時加做心電向量圖，從向量的角度去分析和理解這種異常QRS波群的形成，對鑒別診斷有很大的幫助。