單側房性心動過速型心房脫節1例

尹雷明 張青春 李楠 武躍麗 邢通

患者男，32歲,因勞累后心悸、胸悶1 d入院。既往體健，查體：血壓120/70 mmHg，血鉀4.5 mmol/L，心臟彩超檢查未見異常。心電圖檢查顯示有兩種形態的P波,一種為竇性P波，較圓鈍，PR間期固定0.15 s，PP間期0.78 s，頻率為77次/min，后繼有正常的QRS波；另一種為異位P′波，略高尖，后無QRS波，P′與P兩者互不干擾，P′P′間期為0.28 s，略不齊，頻率約214次/min。部分異位P′波與竇性P波重疊，有的P′波落在QRS波或T波上，造成部分P波、QRS波和T波形態略有變異。每一個異位P′波均未下傳心室，竇性PP間期整齊，竇房結未被干擾而發生節律重整。心電圖診斷：竇性心律、心房脫節(單側房性心動過速型)。見圖1。

圖1 患者心悸時檢查的心電圖

發病約2 h后患者癥狀自行消失，復查的心電圖見圖2。

討論心房脫節是一種少見的房性心律失常，其特點是心房的某一局限部分與心房的其余部分分別被兩個獨立的、互不干擾的節律點所激動。一般來說，心房的某一局限部分被異位節律點控制，而心房的其余部分則被竇房結控制。其機制為在缺氧、缺血等因素影響下，心房的異位節律點自律性增高，異位興奮點發放沖動激動心房肌，同時在其周圍存在傳入與傳出阻滯區，故興奮只能激動心房部分區域，不能控制整個心房，異位節律點沖動不能下傳心室。心房上同時有兩個節律點各自獨立活動，竇性節律點與異位節律點互不干擾，稱為房-房脫節。

心房脫節的心電圖基本特征是出現兩組獨立的心房波。其中，基本節律P波與QRS波有固定關系，常由竇房結發放沖動激動心房而成；另一組P′波和基本節律P波無關，這種P′波是因心房異位節律點發放的沖動激動心房的某一局限部分而形成，其后無QRS波。

根據異位節律的類型可將心房脫節分為4型[1-2]：① 單側緩慢的異位心房節律型，它是心房脫節中最常見類型。該型基本節律常是竇性，也可能是異位節律，例如結性心律或心動過速。異位節律的頻率通常為30～50次/min。② 單側心房顫動型。基本節律常為竇性，除基本節律外還可見一組快速房顫波，竇性節律與房顫互不干擾，竇性節律規則，兩者同時存在。③ 單側心房撲動型，此型在心房脫節中較少見。其基本節律也常為竇性，異位心律的局限性單側心房撲動波與一般心房撲動波相比，F波要小且不規律。④ 單側房性心動過速型，此型是心房脫節中少見類型。其基本節律常為竇性，異位節律為房速，與普通房性心動過速相比，異位房速的速率要慢些，P′P′周期的變化也更顯著。

本例心電圖診斷為心房脫節中的單側房性心動過速型，主導節律為竇性心律，異位節律為房性心動過速，其診斷要與呼吸肌肌電偽差、房性并行心律及人工偽差相鑒別[3-4]。本例P′波頻率為214次/min左右，明顯高于呼吸頻率，呼吸肌肌電偽差后一般有一段細小的肌顫波，本例心電圖(圖1)基線平穩，可與呼吸肌肌電偽差相鑒別。房性并行心律心電圖與心房脫節心電圖中都可見兩組形態不同的P波，這是兩者的共同點。房性并行心律心電圖中P′波與竇性P波聯律間期不等，P′P′間期有明顯的倍數關系，可見心房融合波或心房奪獲，P′波能下傳心室。本例異位P′波后無QRS波，P′波未能下傳心室，可見部分異位P′波與竇性P波重疊造成P波形態變異，無心房融合波，故不是房性并行心律。常見的人工偽差有肌肉震顫、膈肌節律性收縮、肢體抖動和電極接觸不良等，都可使心電圖上出現類似心房脫節的圖形，此時需反復行心電圖檢查排除干擾。患者心悸時檢查的心電圖中 Ⅰ 導聯的第一個P波略高尖，3個T波都有切跡或頓挫，相應位置的Ⅱ導聯都可見P′波；患者癥狀消失后復查的心電圖Ⅰ導聯中，P波較圓鈍，T波描記線光滑無切跡或頓挫(圖3)。兩次心電圖對照可以看出，患者心悸時檢查的心電圖中Ⅰ導聯的第一個P波略高尖是異位P′波落在竇性P波上形成的重疊波，T波切跡或頓挫為異位P′波落在T波上造成T波略有變異。因此，可以排除來自左下肢電極干擾引起的干擾偽差波。

圖2 癥狀消失后復查的心電圖

圖3 癥狀消失前后的Ⅰ、Ⅱ導聯心電圖放大對比

有資料報道心房脫節是嚴重的心臟病或臨終前幾小時患者的心電圖表現之一[5]，臨床多見于器質性心臟病患者，例如風濕性心臟病、心肌梗死和肺部疾病等患者，也可見于缺血、缺氧、代謝障礙或洋地黃等藥物中毒等情況[1]。但本例患者既往體健，無器質性心臟病病史，電解質和心臟彩超檢查未見異常，在其后的隨訪過程該患者身體狀況良好，未發現器質性心臟疾病，也未再次出現類似情況，提示該例患者的心房脫節是由暫時性的功能性障礙引起。