兒童腹腔鏡膽總管囊腫切除及Roux-en-Y空腸肝總管吻合術后胃癱綜合征1例報告及文獻回顧

泰州市人民醫院疝兒外科 周 揚，徐明山

上海交通大學醫學院附屬新華醫院兒外科 潘力迦，吳曄明

患者女，17歲，因“上腹部脹痛不適1 d，B超提示膽總管囊狀擴張”入院。營養狀況良好，身高162 cm，體重80 kg，無嘔吐、腹瀉、發熱。腹部MRI檢查提示：膽總管囊狀擴大，最大截面大小約35 mm×26 mm (圖1、圖2)。術前完善準備工作，患者系未成年女性，對手術表現出高度緊張與畏懼。全麻后在腹腔鏡下切除膽總管囊腫，距屈氏韌帶約20 cm處橫斷空腸，關閉遠端空腸，空腸經結腸中動脈的右側無血管區系膜處隧道至肝下行膽腸吻合，近端空腸與遠端下方小腸行端側吻合。術后恢復可，第4天起恢復飲食，并于第9天出院。至術后第14天患者出現嘔吐，進食后加重，嘔吐物為胃內容物，有上腹部飽脹不適。體格檢查：上腹脹，見胃型，腹軟，無壓痛、包塊。血常規、肝功能、電解質均無異常。胃鏡檢查提示：食管通暢，胃蠕動遲緩，幽門至十二指腸通過順利。消化道造影提示：胃蠕動弱，胃擴張潴留，造影劑停留胃內。變換體位后見少量造影劑通過十二指腸進入空腸(圖3)。予以胃腸減壓后引流量達900～1 300 mL/d。診斷為術后胃癱綜合征(postoperative gastroparesis syndrome，PGS)，再次收治入院，予以禁食、持續胃腸減壓，并在胃鏡引導下置入鼻空腸營養管，行腸內營養支持。治療過程中注意糾正水、電解質平衡。觀察一周，病情穩定后出院隨訪，經空腸腸內營養支持。術后第29天，患者腹脹癥狀開始好轉，胃管引流量逐漸減少至100～200 mL，開始正常排氣排便，拔除胃管，保留空腸營養管。術后第36天，增加口服營養配方粉，逐漸減少空腸營養量。術后第42天恢復經口流質飲食，無惡心、嘔吐等不適，同時消化道造影提示：胃蠕動、排空活動增加，造影劑十二指腸內通過通暢(圖4)。術后第54天，上述癥狀已完全消失，拔除鼻空腸營養管，完全經口飲食，痊愈后測體重較術前減輕20 kg。

討 論 小兒外科腹腔鏡技術日趨成熟，越來越多的小兒腹部手術在腹腔鏡下完成。與傳統開腹手術相比，腹腔鏡下膽總管囊腫切除、肝管空腸Roux-en-Y吻合具有創傷小、術中出血少、術后康復快等優勢，因此逐漸成為治療先天性膽總管囊腫的主要手術方式[1]。但腹腔鏡手術亦可發生嚴重的術后并發癥，應引起臨床醫師的重視。PGS是指術后出現的胃腸動力紊亂，不伴有消化道機械性梗阻，主要征象為胃排空障礙的綜合征，多繼發胰十二指腸手術后[2-3]；也有報道，胃輕癱可出現在功能性膽囊疾病患兒中[4]。Katz等報道一例15歲兒童先天性膈疝術后出現難治性胃癱，最終行Billroth Ⅰ式胃次全切除才得以恢復[5]。對于需要長期腸管喂養的患兒，行胃造瘺術雖然是常用的治療手段，但可能造成胃癱[6]。有報道接受活體肝肺移植術后的患兒可出現胃癱，如果后續治療不佳還會造成嚴重后果[7]。但兒童腹腔鏡膽總管囊腫切除術Roux-en-Y空腸肝總管吻合PGS至今未見報道。一旦出現長期的胃癱，患者必然會出現腹部不適及營養不良，對患者的生理及心理造成創傷，而目前的首選治療方案為保守治療且多可治愈[8]。神經-化學因素、炎癥反應、阿片類麻醉藥物、部分胃切除、補液過多、低血壓及縮血管藥物等多種因素可能與胃癱的發生有關[9]。各種因素相互作用，患者胃腸功能的恢復受到了嚴重影響，且患者的住院時間及費用增加，應引起高度重視。

PGS的確切發病機制尚未明確，可能與以下因素相關[10]：(1)精神因素：術前高度應激狀態可導致自主神經功能紊亂，激活交感神經，從而導致胃腸道排空障礙。本例患者為未成年兒童，術前曾表現高度緊張與恐懼，可能是病因之一。(2)手術的去神經作用：腹部手術后交感神經興奮，胃肌電活動受到抑制，延緩胃排空。通常胃肌電活動可較快恢復，本例患者于術后14 d才出現嚴重胃擴張、嘔吐，可能性較低。(3)胃電起搏細胞的缺失及移行性肌電綜合活動的降低：胃的肌電活動波形分為慢波與快波兩種類型，慢波的節律控制著快波的頻率。胃電起搏細胞因手術原因被部分切除，不能達到慢波的閾電位，不能產生有效刺激，移行性肌電綜合活動被減弱，胃的蠕動受到影響[11]，導致患者胃癱癥狀變得更嚴重。但本例患者的術式未涉及到胃，可能性較低。(4)消化道完整性的破壞：胃腸道是一個統一協調的整體，各部分的活動既獨立又相互協調，消化道的解剖改變可能誘發PGS。本例患者行肝管空腸Roux-en-Y吻合術，重建了消化道解剖關系，可能影響消化道完整性。(5)性別：與男性相比，女性PGS發生率更高，女性體內雌激素及一氧化氮水平較高，可能對胃的蠕動產生影響[12]。(6)其他：術中出血量多、術后內環境紊亂、術后鎮痛、腹腔感染、營養不良、心理因素等均可引起PGS。這是首次報告腹腔鏡膽總管囊腫切除術后出現PGS。本例患者術前無異常病史，腹腔鏡膽總管囊腫切除及Roux-en-Y空腸肝總管吻合術后出現PGS，分析推測精神因素及消化道完整性的破壞可能是誘因。但目前病例較少，仍需更多證據支持，具體發病機制亦有待更多的研究證實。

PGS的診斷主要依靠臨床癥狀如腹脹、嘔吐、惡心等，結合以下5點可診斷為PGS[13]：(1)結合胃鏡或消化道造影等檢查，排除消化道機械性梗阻，但存在胃潴留；(2)>800 mL/d胃管引流量，且持續超過10 d以上；(3)無明顯內環境紊亂，如水、電解質紊亂、酸堿失衡；(4)無可能引起PGS的潛在基礎疾病，如糖尿病、甲狀腺功能減退等；(5)無服用影響平滑肌收縮的藥物史。本例患者術前無特殊既往史，術后出現胃納差，并伴有惡心、嘔吐。消化道造影顯示胃排空較慢，胃鏡檢查排除了上消化道梗阻，胃內胃液大量潴留，胃腸減壓每日引出大量胃液，均超過800 mL，持續近半月。且患者術后無可能引起胃癱的服藥史，該患者腹腔鏡膽總管囊腫切除術后出現PGS診斷明確。

PGS是一種非機械性梗阻的功能性疾病。臨床診斷明確后，主要采用非手術治療。如上所述，PGS的發病機制與病因不十分清楚，各類誘發因素的存在決定了需采取綜合的治療方式，其治療策略包括：(1)緩解患者的心理壓力，爭取患者積極配合治療，可縮短治療時間。(2)維持患者內環境的穩定，予以禁食、胃腸減壓，注意白蛋白的補充、血糖的穩定。(3)胃癱診斷明確后留置鼻空腸營養管，予以腸內營養支持，這對促進胃腸道的蠕動意義重大，同時能維護腸黏膜屏障，使腸源性感染的幾率降低。(4)胃動力藥的使用增強了胃腸道蠕動，促進胃排空，如多潘立酮片、甲氧氯普胺片及西沙比利。(5)減少胃腸道消化液的分泌，如奧美拉唑、生長抑素的使用，可減輕胃負擔，促進胃蠕動恢復。(6)使用大環內酯類如紅霉素及其衍生物，可迅速糾正胃的紊亂節律，促進胃排空。(7)中醫針灸具有益氣活血、疏通經絡的功效。有報道稱足三里針灸治療可調節胃肌電節律，促進電節律的恢復，促進胃排空[14]。也有學者報道，針灸可明顯改善糖尿病胃癱患者的消化不良癥狀[15]。(8)溫鹽水洗胃，促進胃排空、胃腸蠕動。本例患者診斷明確后即行胃腸減壓，放置鼻空腸營養管、開通靜脈補液，維持患者內環境穩定，保證營養給予。在急性期后以空腸內營養為主，避免長期腸外營養造成的菌群移位、紊亂等并發癥。排除機械性梗阻后，術后胃癱多于1～2個月后自行恢復。

綜上所述，PGS是功能性疾病。腹腔鏡膽總管囊腫切除術后出現PGS的病例少見，一旦發生應及時診斷。采用非手術綜合治療，如行腸內腸外營養支持、胃腸減壓、保持內環境穩定等利于患者恢復。