腹腔鏡下經腹腹膜前修補術治療恥骨上切口疝的臨床觀察

鄭 偉，張 超，梁 鴻，王志凱，白軍偉，王旺河，張 輝

(河南省人民醫院胃腸外科，鄭州大學人民醫院，河南 鄭州，450003)

恥骨上切口疝屬于邊緣區切口疝，是一種特殊類型的切口疝，常發生于下腹部手術后，如盆腔腫瘤、婦科、泌尿外科手術后，原發性較少見。歐洲疝學會將腹壁缺損下緣距恥骨弓3 cm內的切口疝歸為恥骨上切口疝[1]，此類切口疝因位置特殊，周圍結構復雜，既要保證膀胱功能，避免損傷血管、神經，又要固定牢靠避免復發，修補比較困難，選擇何種治療方法仍存有較大爭議，近年有學者使用防粘連補片行腹腔鏡下恥骨上切口疝修補取得滿意療效[2-3]，但復合補片價格昂貴且存在補片相關并發癥的風險。2015年1月至2019年1月我們采用改良經腹腹膜前補片置入技術為36例患者行腹腔鏡恥骨上切口疝修補術，療效滿意，現將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組36例患者中男11例(30.6%)，女25例(69.4%)；34～71歲，平均(51±9)歲。發病原因：結直腸手術7例(19.4%)，婦科手術18例(50%)，泌尿外科手術9例(25%)，盆腔腫瘤2例(5.6%)，臨床表現為下腹部恥骨上區可復性包塊，缺損下緣距恥骨結節均<3 cm，伴有不同程度的墜脹不適感，5例合并排尿困難。術前腹部CT檢查，腹壁缺損大小為3.0～11.0 cm，平均(8.5±1.0)cm，3例合并糖尿病，2例合并高血壓。補片選用TEM1515G聚酯與聚乳酸補片，患者均同意手術方式。

1.2 術前準備 積極調整合并癥，控制血糖、血壓等，術前1 d腸道準備，留置胃管、尿管，術前30 min預防性應用抗生素。

1.3 手術方法 全麻，氣管插管，患者取平臥位，左側肋弓中點處做2 mm切口建立氣腹，上腹正中偏左側穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡探查，左上腹、右上腹遠離腹壁缺損處建立操作孔。探查腹腔，用超聲刀分離腹腔粘連，避免損傷腸管同時盡量保留腹膜完整性，顯露疝囊，測量腹壁缺損大小及下緣距恥骨弓長度，小于3 cm(圖1A)，采用經腹腹膜前修補。沿腹壁缺損上方2 cm處橫行剪開腹膜，游離腹膜前間隙，雙側至臍外側皺襞，剝離疝囊，游離膀胱恥骨間隙至恥骨弓下方2 cm(圖1B)。于疝囊中線處皮膚做2 mm切口，以勾線器引導2號聚酯不可吸收縫合線透皮全層縫合數針(圖1C)，降低氣腹壓力，收線打結，關閉腹壁缺損(圖1D)。置入TEM1515G自粘鉤補片，下緣插入恥骨弓下方至少2 cm，補片因自粘鉤固定于腹膜前，加壓牢靠固定后(圖1E)，連續縫合關閉腹膜(圖1F)。

1.4 術后處理 術后預防性應用抗生素1 d，輔助鎮痛3 d，靜息狀態下無疼痛可出院。囑患者持續腹帶加壓3～6個月，并定期隨訪。

2 結 果

36例患者均完成腔鏡下恥骨上切口疝修補術，35例經腹腹膜前補片置入技術成功完成腹腔鏡下恥骨上切口疝修補術；1例因腹壁缺損巨大、游離腹膜瓣破損無法完全覆蓋補片，改行部分腹膜前補片修補術，順利完成手術，無中轉開腹。1例恥骨上疝合并右側腹股溝斜疝，常規腹膜前修補后加行右側經腹腹膜前疝修補術(transabdominal preperitoneal,TAPP)應用2塊補片完成此例手術。術中測量腹壁缺損大小3.0～11.0 cm，平均(8.5±1.0)cm；手術時間60～130 min，平均(90±15)min。原腹壁缺損區積液3例(8.3%)，無特殊處理1個月后自行吸收消失；術區腹壁疼痛2例(5.6%)，無特殊鎮痛2周后逐漸緩解；無腸梗阻、腸瘺、補片排異反應等并發癥發生。隨訪9～45個月，失訪2例，余34例無一例復發，13例隨訪超過3年。

3 討 論

恥骨上切口疝作為特殊類型的切口疝，屬于下腹部邊緣型腹壁切口疝。因其位置特殊，先天性腹壁薄弱，弓狀線以下腹直肌后鞘缺失，周圍骨性結構的限制，盆腔重要臟器及血管的緊鄰；修補時既要保證補片覆蓋腹壁缺損周圍足夠的距離，且固定牢靠，又要避免四周重要血管、器官的損傷及保留膀胱充盈功能；致使此類手術補片的放置及固定較為困難，并且成為恥骨上切口疝術后復發的主要原因[4-5]。

目前此類手術的最佳方案還存在很大爭議，傳統的前入路開放式恥骨上切口疝修補術因操作相對簡單，費用較低，患者容易接受，仍被許多醫師采用，手術效果因人而異，且大樣本報道并不多見[6]。隨著腹腔鏡技術的不斷進步，近年有學者采用部分腹膜前補片修補術的方法[3-4]完成腹腔鏡恥骨上切口疝修補術，并取得了滿意療效。但因復合補片價格昂貴，醫療成本較高，未能在欠發達地區及縣、市級基層醫院推廣，且防粘連涂層降解吸收后裸露的聚丙烯網片暴露于腹腔，可增加補片相關并發癥的發生風險[7]。

本組病例結合腹腔內補片植入術關閉腹壁缺損(加強法)及TAPP游離腹膜前間隙技巧，將恥骨上切口疝轉變為擴大版的腹股溝疝進行修補，降低了手術難度，減少了術后補片相關風險，并實現腔鏡下恥骨上切口疝的腹膜前修補，首先游離足夠的腹膜前間隙后，全層關閉腹壁缺損，將一張TEM1515G聚酯加聚乳酸自粘勾合成補片完全放置于腹膜前間隙，既完成了腹壁缺損修補，又保留了腹膜的完整性，最接近原始腹壁結構的層次，且降低了補片與腸管接觸的潛在風險，從而導致腸粘連、腸梗阻、腸瘺等一系列補片相關的并發癥[8-9]。

我們的經驗是腹腔鏡直視下游離腹腔粘連時在不損傷腸管的情況下盡量保留足夠的腹膜，如粘連較重，寧損腹膜不傷腸管，依據殘留腹膜情況行T形、Z形等縫合關閉腹膜，小的缺損可多點縫合修補，如腹壁缺損巨大，腹膜無法完全覆蓋補片，可應用橋接法行部分腹膜前補片置入，在腹膜覆蓋不到的位置加用防粘連補片修補并固定，但價格比較昂貴，本組中1例患者因腹壁缺損較大，腹膜薄弱，游離腹膜瓣困難，采取部分腹膜前補片修補術完成腔鏡下修補，術后隨訪2年，無復發。

腹膜前間隙的游離應足夠充分，必須顯露雙側Cooper韌帶及恥骨結節，游離至恥骨弓下方至少2 cm[10]。游離不充分固定不牢靠往往是復發的主要原因[11-12]。采用TAPP法單純將補片平鋪于腹膜前間隙，容易發生補片整體膨出及術后積液、感染、復發[13]，我們結合腹腔鏡切口疝修補術中加強法處理腹壁缺損，采用不可吸收線皮下經Endoclose針置入腹腔全層透皮張力性縫合關閉腹壁缺損，無一例復發，術后僅3例出現少量積液，未做特殊處理4周后自行吸收。

補片的放置，我中心選用聚酯與聚乳酸自粘勾合成補片，可吸收自粘勾面向腹壁下緣插入恥骨弓下方至少2 cm，加壓勾合，聚乳酸自粘勾固定使補片與腹壁間貼合更加緊密，利于壁層腹膜及腹壁纖維細胞的快速長入，并與補片融合，避免早期補片移位及其他固定方式帶來的創傷，減少術后血清腫的發生[14]，也可選用普通聚丙烯補片，但恥骨弓處必須用螺旋釘固定或縫合固定，最后縫合關閉腹膜，要求縫合盡量嚴密，避免補片與腹腔內腸管直接接觸，較小的腹膜缺損可用網膜縫合關閉，大面積的腹膜不足可選用具有防粘連涂層的復合補片橋接法進行修補，本組僅1例采用此方法，術后恢復良好，隨訪2年，無復發及與補片相關并發癥發生。

本研究為腹腔鏡恥骨上切口疝修補術提供了一種改良的經腹腹膜前補片置入技術，操作簡單且安全可靠，無需特殊器械、材料，使患者既能享受腹腔鏡切口疝修補術創傷小、疼痛輕、康復快的優點[15]，同時又有效降低醫療成本，節省了醫療投入，且有效避免了腹腔內放置補片引發的補片與腸管接觸的潛在風險，值得在各級醫院推廣應用，尤其基層醫院。但大樣本的隨訪及遠期療效尚待進一步觀察。