2型糖尿病診療進(jìn)展——全科醫(yī)師需知

田宏揚(yáng) 谷成英

摘 要 糖尿病是當(dāng)前威脅全人類健康的慢性非傳染性疾病之一，中國(guó)糖尿病患病人數(shù)已躍居世界第一，負(fù)擔(dān)極為沉重。近年來，國(guó)內(nèi)外糖尿病領(lǐng)域進(jìn)展十分迅速，對(duì)臨床工作產(chǎn)生了較大影響，隨著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累，糖尿病相關(guān)指南也發(fā)生了很大的變化。由于大量糖尿病患者在基層，全科醫(yī)師已成為糖尿病防治的主力軍。本文結(jié)合我國(guó)2型糖尿病及相關(guān)并發(fā)癥的最新防治指南和2019年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)診療標(biāo)準(zhǔn)，綜述近年來糖尿病研究新進(jìn)展、2型糖尿病診療及其常見并發(fā)癥的預(yù)防，供全科醫(yī)師在糖尿病防治工作中參考。

關(guān)鍵詞 2型糖尿病；全科醫(yī)師；診斷；治療

中圖分類號(hào)：R587.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2020）12-0009-09

Progress in the diagnosis and treatment of type 2 diabetes—a note for general practitioners

TIAN Hongyang， GU Chengying

（Pudong Hospital of Shanghai， Shanghai 201399， China）

ABSTRACT Diabetes is one of the chronic non-communicable diseases that currently threaten the health of all human beings，the number of diabetes patients in China has jumped to the first place in the world， and the burden is extremely heavy. In recent years， progress in the field of diabetes at home and abroad has been very rapid， which has greatly affected clinical work， and with the accumulation of evidence-based medicine， the guidelines of diabetes have changed a lot. Because a large number of diabetic patients are at the grassroots level， general practitioners have become the main force in the prevention and treatment of diabetes. Combining the latest prevention and treatment guidelines for type 2 diabetes and related complications in China and the diagnosis and treatment standards of the American Diabetes Society in 2019， this paper reviews the recent progress of diabetes research， the diagnosis and treatment of type 2 diabetes and the prevention of its common complications for providing the reference for general practitioners in the prevention and treatment of diabetes，

KEY WORDS type 2 diabetes； general practitioner； diagnosis； treatment

糖尿病的主要病理改變是胰島素分泌缺陷或胰島素作用缺陷，是以高血糖為主要特征并伴有多種異常的臨床代謝綜合征。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）發(fā)布的世界糖尿病地圖（第8版）顯示，全球約4.25億20歲以上成人患有糖尿病，2045年這一數(shù)字預(yù)計(jì)將增長(zhǎng)至6.29億[1]。在經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展、生活方式改變和老齡化等多種因素影響下，我國(guó)糖尿病患病率逐年遞增，患病人數(shù)已躍居世界第一，成年糖尿病患者超過1億，糖尿病負(fù)擔(dān)極為沉重，這為我國(guó)的糖尿病防控工作帶來極大的挑戰(zhàn)。提高糖尿病的診療水平，早預(yù)防、早診治、早達(dá)標(biāo)，已成為患者個(gè)人、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及政府和社會(huì)共同努力、積極探索的方向。本文綜述近年來2型糖尿病診療的進(jìn)展，以期為一線全科醫(yī)師提供科學(xué)參考，對(duì)糖尿病及其并發(fā)癥的防治工作提供幫助。

1 糖尿病的診斷

目前國(guó)際通用糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類仍按世界衛(wèi)生組織（WHO，1999年）標(biāo)準(zhǔn)（表1～2）。

理想的診斷是同時(shí)檢查空腹血糖及葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）后2 h血糖值。2003年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）建議將IFG的空腹血糖調(diào)整為≥5.6 mmol/L，已達(dá)到IFG的人群建議行OGTT檢查，以提高糖尿病的診斷率。暫時(shí)性血糖增高，須在應(yīng)激消除后復(fù)查，檢測(cè)糖化血紅蛋白（HbA1c）有助于診斷。

2010年ADA指南將HbA1c≥6.5%作為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。2011年WHO建議在條件具備的國(guó)家和地區(qū)采用這一切點(diǎn)診斷糖尿病[2]。2019年ADA標(biāo)準(zhǔn)在既往診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行了補(bǔ)充修訂，主要是針對(duì)無明確高血糖的情況，既往標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定需要兩次不同樣本的檢測(cè)結(jié)果均達(dá)到診斷切點(diǎn)，本次新增也可以是同一樣本的兩種檢測(cè)結(jié)果達(dá)到診斷切點(diǎn)[3]，例如同一樣本的空腹血糖≥7.0 mmol/L和HbA1c≥6.5%。在我國(guó)，如何界定適合中國(guó)人的HbA1c切點(diǎn)、如何將其測(cè)定方法標(biāo)準(zhǔn)化，成為了爭(zhēng)議的焦點(diǎn)[4]。因此，在我國(guó)目前HbA1c不作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 2型糖尿病綜合控制目標(biāo)

2型糖尿病患者常合并代謝的一個(gè)或多個(gè)組分異常，如高血壓、血脂異常、肥胖癥等，使糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、發(fā)展速度及危害等顯著增加。因而，2型糖尿病的治療策略應(yīng)該是綜合性的，控制目標(biāo)視患者的年齡、病程、合并癥、并發(fā)癥等不同而異（表3），控制指標(biāo)的任何改善對(duì)患者都將有益，將會(huì)降低相關(guān)危險(xiǎn)因素引發(fā)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

應(yīng)為患者制定個(gè)體化HbA1c控制目標(biāo)。對(duì)大多數(shù)非妊娠成人2型糖尿病患者，HbA1c的合理控制目標(biāo)為<7%。而對(duì)病程較短、預(yù)期壽命較長(zhǎng)、無明顯心血管疾病（CVD）等患者，可制定更嚴(yán)格的HbA1c控制目標(biāo)（如<6.5%，甚或盡可能接近正常），其前提是無低血糖或其他不良反應(yīng)。對(duì)于有嚴(yán)重低血糖病史、預(yù)期壽命有限、有顯著的微血管或大血管并發(fā)癥，或有嚴(yán)重合并癥、糖尿病病程很長(zhǎng)的患者，應(yīng)采用較為寬松的HbA1c目標(biāo)（如<8.0%）。在治療調(diào)整中，可將HbA1c≥7%作為啟動(dòng)臨床治療或調(diào)整治療方案的重要判斷標(biāo)準(zhǔn)。

3 降糖治療

3.1 血糖監(jiān)測(cè)

反映降糖治療的效果并指導(dǎo)治療方案的調(diào)整。HbA1c在治療之初建議每3個(gè)月檢測(cè)1次，一旦達(dá)到治療目標(biāo)可每6個(gè)月檢測(cè)1次。患者在家中自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG），可便利地了解血糖的控制水平和波動(dòng)情況。2019年ADA標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)強(qiáng)調(diào)了SMBG在糖尿病管理中的重要性。SMBG的頻率應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際病情、治療目標(biāo)和治療方案決定：（1）因血糖控制非常差或病情危重而住院治療者應(yīng)每天監(jiān)測(cè)4～7次血糖或根據(jù)治療需要監(jiān)測(cè)血糖。（2）采用生活方式干預(yù)控制者，可根據(jù)需要通過血糖監(jiān)測(cè)了解飲食控制和運(yùn)動(dòng)對(duì)血糖的影響調(diào)整飲食和運(yùn)動(dòng)。（3）使用口服降糖藥者可每周監(jiān)測(cè)2～4次空腹或餐后2 h血糖。（4）使用胰島素者可根據(jù)治療方案進(jìn)行相應(yīng)的血糖監(jiān)測(cè)：使用基礎(chǔ)胰島素者應(yīng)監(jiān)測(cè)空腹血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整睡前胰島素的劑量；使用預(yù)混胰島素者監(jiān)測(cè)空腹和晚餐前血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整晚餐前胰島素劑量，根據(jù)晚餐前血糖調(diào)整早餐前胰島素劑量，空腹血糖達(dá)標(biāo)后，注意監(jiān)測(cè)餐后血糖以優(yōu)化治療方案；使用餐時(shí)胰島素者應(yīng)監(jiān)測(cè)餐后血糖或餐前血糖，并根據(jù)餐后血糖和下一餐前血糖調(diào)整上一餐前的胰島素劑量[5]。（5）特殊人群（圍手術(shù)期患者、低血糖高危人群、危重癥患者、老年患者、1型糖尿病、妊娠期糖尿病等）的監(jiān)測(cè)，血糖控制標(biāo)準(zhǔn)更嚴(yán)格，實(shí)施個(gè)體化監(jiān)測(cè)方案。

3.2 治療策略

在飲食和運(yùn)動(dòng)不能使血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)應(yīng)及時(shí)采用藥物治療。先單藥治療，首選二甲雙胍。若無禁忌證，二甲雙胍應(yīng)一直保留在糖尿病的治療方案中[6]。不適合二甲雙胍治療者可選擇a-糖苷酶抑制劑或胰島素促泌劑。如單獨(dú)使用二甲雙胍治療而血糖仍未達(dá)標(biāo)，則可進(jìn)行二聯(lián)治療，加用胰島素促泌劑、a-糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑、TZDs、SGLT2抑制劑、胰島素或GLP-1受體激動(dòng)劑。三聯(lián)治療：上述不同機(jī)制的降糖藥物可以三種聯(lián)合使用。如三聯(lián)治療控制血糖仍不達(dá)標(biāo)，則應(yīng)將治療方案調(diào)整為多次胰島素治療（基礎(chǔ)胰島素加餐時(shí)胰島素或每日多次預(yù)混胰島素）。

3.3 合并腎功能不全時(shí)藥物的選擇

3.3.1 二甲雙胍

二甲雙胍本身不會(huì)對(duì)腎功能有影響，但在腎功能不全時(shí)，可能在體內(nèi)蓄積，甚至引起乳酸性酸中毒。在預(yù)估腎小球?yàn)V過率（eGFR）為45～59 ml·min-1·1.73m-2時(shí)減量，eGFR<45 ml·min-1·1.73m-2時(shí)禁用[7]。美國(guó)/歐洲糖尿病學(xué)會(huì)聯(lián)合建議放寬二甲雙胍用于中度腎功能不全2型糖尿病患者的限制，僅在eGFR<30 ml·min-1·1.73m-2患者中禁用，eGFR在30～45 ml·min-1·1.73m-2的患者依然安全，但應(yīng)減少藥物劑量。對(duì)于eGFR在45～60 ml·min-1·1.73m-2的糖尿病腎病（DKD）患者，使用造影劑前或全身麻醉術(shù)前48 h應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍，完成至少48 h后復(fù)查腎功能無惡化可繼續(xù)用藥。

3.3.2 磺脲類

大部分磺脲類藥物由肝臟代謝，經(jīng)腎臟排泄，因此在腎功能受損時(shí)可能蓄積，使低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)。多數(shù)磺脲類在慢性腎臟病（CKD）1～2期無需調(diào)整劑量，3期減量，4～5期禁用。格列喹酮通過膽汁在糞便中排出，僅有5%通過腎臟排出，CKD 1～3期無需調(diào)整劑量，4期需謹(jǐn)慎用藥，5期禁用。

3.3.3 格列奈類

瑞格列奈主要經(jīng)肝臟代謝，通過膽汁排泄，少部分經(jīng)腎排泄，可應(yīng)用于腎功能不全患者，但CKD 4、5期或腎臟移植、透析者，建議減少劑量，以降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)。那格列奈主要在肝臟代謝，83%經(jīng)尿液排泄，輕、中度腎臟損害無需調(diào)整劑量，在CKD 5期患者，其活性代謝產(chǎn)物蓄積，應(yīng)謹(jǐn)慎使用[8]。

3.3.4 TZDs

TZDs主要經(jīng)肝臟代謝，大部分吡格列酮經(jīng)膽汁由糞便清除。羅格列酮可被完全代謝，無原形藥物從尿中排出，腎功能下降的患者無需調(diào)整劑量。嚴(yán)重腎功能障礙應(yīng)禁用吡格列酮。需要注意的是，TZDs可增加水鈉潴留風(fēng)險(xiǎn)，心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)的患者，不宜使用。

3.3.5 a-糖苷酶抑制劑

a-糖苷酶抑制劑一般對(duì)腎功能無影響，但隨著腎功能降低，血藥濃度顯著增加。eGFR<25 ml·min-1·1.73m-2應(yīng)禁用阿卡波糖，eGFR<30 ml·min-1·1.73m-2慎用伏格列波糖。

3.3.6 SGLT2抑制劑

達(dá)格列凈及相關(guān)代謝產(chǎn)物主要經(jīng)腎臟清除，一般CKD 3～5期不推薦使用。恩格列凈和卡格列凈經(jīng)糞便和尿液消除，前者eGFR<45 ml·min-1·1.73m-2時(shí)禁用，后者eGFR在45～60 ml·min-1·1.73m-2時(shí)限制使用，劑量為每日100 mg，eGFR<45 ml·min-1·1.73m-2的患者不建議使用。多項(xiàng)研究證實(shí)SGLT2抑制劑使腎臟終點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)下降，具有降糖以外的腎臟保護(hù)作用[8]。

3.3.7 DPP-4抑制劑

利格列汀主要以原形通過腸肝系統(tǒng)排泄，使用不受腎功能降低的影響，用于CKD 1～5期的患者均無需調(diào)整劑量。西格列汀主要以原形從尿中排泄，eGFR>50 ml·min-1·1.73m-2無需調(diào)整劑量，eGFR在30～50 ml·min-1·1.73m-2劑量減半，eGFR<30 ml·min-1·1.73m-2減為1/4劑量。沙格列汀在肝臟代謝，通過腎和肝排泄，eGFR<45 ml·min-1·1.73m-2劑量減半。維格列汀代謝后約85%通過尿液排泄，中度或重度腎功能不全患者劑量減半。阿格列汀主要以原形通過尿液排泄，中度腎功能受損患者劑量減半，重度患者使用1/4劑量。有研究顯示DPP-4抑制劑可能具有降低尿白蛋白的作用[9]，但能否減少終末期腎病（ESRD）等腎臟終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)尚缺乏證據(jù)。

3.3.8 GLP-1受體激動(dòng)劑

這類藥物均可應(yīng)用于CKD 1～3期患者，ESRD患者不建議使用。有隨機(jī)對(duì)照研究觀察了GLP-1受體激動(dòng)劑在心血管高風(fēng)險(xiǎn)2型糖尿病患者中的心血管安全性，其腎臟結(jié)局（次級(jí)終點(diǎn)）顯示GLP-1受體激動(dòng)劑可降低腎病風(fēng)險(xiǎn)，延緩腎臟疾病進(jìn)展。GLP-1受體激動(dòng)劑是否具有降糖之外的腎臟獲益，尚需等待以腎臟事件為主要終點(diǎn)的臨床研究證實(shí)[7]。

3.4 合并心血管病變時(shí)藥物的選擇

中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017版）在二甲雙胍基礎(chǔ)上進(jìn)行二聯(lián)治療的藥物選擇上沒有優(yōu)先順序，需根據(jù)患者的個(gè)體化進(jìn)行決定。臨床研究結(jié)果顯示，磺脲類的使用與糖尿病微血管病變和大血管病變發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)下降相關(guān)[10]。TZDs有改善血脂譜、提高纖溶系統(tǒng)活性、改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能等作用，對(duì)心血管系統(tǒng)有保護(hù)作用[11]。研究表明TZDs的使用與骨折和心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[12]，有心力衰竭（紐約心臟學(xué)會(huì)心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)以上）及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和有骨折病史的患者應(yīng)禁用。西格列汀、沙格列汀、阿格列汀不增加心血管病變發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。

2019年的ADA標(biāo)準(zhǔn)指出，在生活方式和二甲雙胍治療之后，二線治療應(yīng)首先根據(jù)患者的合并癥情況選擇藥物。在合并ASCVD的患者中，推薦在二甲雙胍和心血管風(fēng)險(xiǎn)因素綜合管理基礎(chǔ)上，二聯(lián)治療時(shí)優(yōu)選已證實(shí)具有CVD獲益的降糖藥，包括SGLT2抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑。并不是同一類藥物中所有藥物都被證實(shí)能夠在ASCVD上獲益，ADA指南中根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)獲益的確定性（并非獲益程度大小）進(jìn)行了排序，對(duì)于GLP-1受體激動(dòng)劑的證據(jù)級(jí)別為利拉魯肽>索馬魯肽>艾塞那肽周制劑；對(duì)于SGLT2抑制劑的證據(jù)級(jí)別為恩格列凈>卡格列凈[4]。GLP-1受體激動(dòng)劑和SGLT2抑制劑在優(yōu)先選擇順序上是平行關(guān)系。在二聯(lián)治療基礎(chǔ)上三聯(lián)藥物的選擇，是優(yōu)先選擇在二聯(lián)治療中尚未使用過的GLP-1受體激動(dòng)劑或SGLT2抑制劑，還是其他類型的藥物，需要更多循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。

對(duì)于只有心血管高危因素而沒有ASCVD的糖尿病人群，目前并沒有充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持二聯(lián)治療應(yīng)該首選GLP-1受體激動(dòng)劑或SGLT2抑制劑。

3.5 胰島素

在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療基礎(chǔ)上，若血糖仍未達(dá)到控制目標(biāo)，應(yīng)盡早開始胰島素治療。以下情況應(yīng)考慮起始胰島素治療。（1）經(jīng)生活方式干預(yù)和較大劑量多種口服降糖藥聯(lián)合治療，血糖仍未達(dá)控制目標(biāo)（HbAlc≥7.0%）；（2）在糖尿病病程中，出現(xiàn)無明顯誘因的體重顯著下降；（3）新診斷2型糖尿病患者如有明顯的高血糖癥狀、發(fā)生酮癥或酮癥酸中毒，可首選胰島素治療，可以聯(lián)用或不聯(lián)用其他藥物，待血糖得到良好控制和癥狀顯著緩解后再根據(jù)病情確定后續(xù)的治療方案。可根據(jù)患者的具體情況，選擇基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素：（1）當(dāng)僅使用基礎(chǔ)胰島素治療時(shí)，保留原有各種口服降糖藥物，不必停用胰島素促泌劑，聯(lián)合中效人胰島素或長(zhǎng)效胰島素類似物睡前注射，起始劑量為0.1～0.3 U·kg-1·d-1，根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3～5 d調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整1～4 U直至空腹血糖達(dá)標(biāo)[13]。（2）使用預(yù)混胰島素時(shí)，根據(jù)患者的血糖水平，選擇每日1～2次的注射方案。每日1次預(yù)混胰島素的起始劑量一般為0.2 U·kg-1·d-1，晚餐前注射，根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量。每日2次預(yù)混胰島素的起始劑量一般為0.2～0.4 U·kg-1·d-1，按1∶1的比例分配到早餐前和晚餐前，根據(jù)空腹血糖和晚餐前血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量[14]。

胰島素替代治療的適應(yīng)證主要包括：2型糖尿病患者β細(xì)胞功能明顯減退、口服降糖藥治療反應(yīng)差伴體重減輕或持續(xù)性高血糖、難以分型的消瘦糖尿病等。治療方案可為每天注射2次預(yù)混胰島素或預(yù)混胰島素類似物；也可以采用餐時(shí)+基礎(chǔ)的多次皮下注射胰島素、每日3次預(yù)混胰島素類似物或持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII，胰島素泵）方案等。

短期胰島素強(qiáng)化治療[15]：對(duì)于HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1 mmol/L伴明顯高血糖癥狀的新診斷2型糖尿病患者可實(shí)施短期胰島素強(qiáng)化治療，治療時(shí)間在2周至3個(gè)月為宜，治療目標(biāo)為空腹血糖4.4～7.0 mmol/L，非空腹血糖<10.0 mmol/L，可暫時(shí)不以HbA1c達(dá)標(biāo)作為治療目標(biāo)。強(qiáng)化治療方案包括基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素治療（多次皮下注射胰島素或CSII）或預(yù)混胰島素每天注射2或3次。采用強(qiáng)化胰島素治療時(shí)，低血糖發(fā)生率增加，應(yīng)注意避免、及早識(shí)別和處理。2歲以下幼兒、老年患者、已有嚴(yán)重并發(fā)癥者均不宜采用強(qiáng)化胰島素治療。

總而言之，可先為患者制訂試用方案，逐漸調(diào)整至達(dá)到良好血糖控制。

4 常見并發(fā)癥的篩查和預(yù)防

4.1 心腦血管疾病

糖尿病患者經(jīng)常伴有高血壓、血脂紊亂等心腦血管病變的重要危險(xiǎn)因素，與非糖尿病人群相比，發(fā)生心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加2～4倍[16]。臨床證據(jù)顯示，對(duì)多重危險(xiǎn)因素的綜合控制可顯著改善糖尿病患者心腦血管病變和死亡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[17]。

4.1.1 篩查

糖尿病確診后，至少應(yīng)每年評(píng)估心血管病變的風(fēng)險(xiǎn)因素，包括心血管病現(xiàn)病史及既往史、年齡、有無心血管危險(xiǎn)因素（吸煙、高血壓、高血脂、肥胖特別是腹型肥胖、心血管疾病的家族史）、腎臟損害（尿白蛋白排泄率增高等）、心房顫動(dòng)（可導(dǎo)致腦卒中）。對(duì)大血管疾病風(fēng)險(xiǎn)較高的患者行心電圖、血管超聲、心臟超聲等進(jìn)一步檢查評(píng)估病變情況。

4.1.2 危險(xiǎn)因素的控制

4.1.2.1血壓管理

糖尿病與高血壓的并存使心腦血管病的發(fā)生和進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，增加了患者的病死率。控制高血壓可顯著降低糖尿病并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)[18]。我國(guó)指南建議一般糖尿病合并高血壓者降壓目標(biāo)應(yīng)<130/80 mmHg；老年或伴嚴(yán)重冠心病的糖尿病患者，可采取相對(duì)寬松的降壓目標(biāo)值，放寬至<140/90 mmHg[3]。

2019年ADA診療標(biāo)準(zhǔn)推薦，對(duì)于具有較高心血管風(fēng)險(xiǎn)，即現(xiàn)有動(dòng)脈硬化性心血管疾病（ASCVD）或10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)>15%的患者，降壓目標(biāo)為<130/80 mmHg；對(duì)于10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)<15%者，降壓目標(biāo)為<140/90 mmHg。

降壓藥物選擇時(shí)應(yīng)綜合考慮降壓效果、心腦腎的保護(hù)作用、安全性和依從性以及對(duì)代謝的影響等因素。五類降壓藥物[血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、利尿劑、鈣拮抗劑、β受體阻滯劑]均可用于糖尿病患者：（1）ACEI或ARB為首選，在發(fā)揮降壓作用的同時(shí)，還可提高肌肉和脂肪對(duì)胰島素的敏感性，一定程度上起到改善糖脂代謝的作用[19]，但血肌酐、血鉀明顯升高者禁用。（2）β-受體阻滯劑在治療過程中會(huì)使脂質(zhì)代謝發(fā)生紊亂，導(dǎo)致胰島素產(chǎn)生抵抗，引起血糖升高[20]。但大量研究顯示，β1受體的選擇性越高對(duì)血壓控制的效果越好，且不會(huì)對(duì)糖代謝造成較大影響[21]。（3）鈣拮抗劑的降壓療效明顯，而且對(duì)糖脂代謝沒有影響。對(duì)于患有缺血性心臟病、腦血管功能障礙的2型糖尿病合并高血壓患者是較好的降壓藥，而且有腎臟保護(hù)作用，可以延緩糖尿病腎病的進(jìn)展[19]。（4）噻嗪類利尿劑易導(dǎo)致低鉀血癥，并可激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）以及對(duì)糖、脂肪和電解質(zhì)代謝有不利影響。據(jù)研究，小劑量的利尿劑不會(huì)對(duì)糖脂代謝和電解質(zhì)代謝造成影響，因此在用藥時(shí)應(yīng)當(dāng)慎重選擇劑量。

為達(dá)到降壓目標(biāo)，通常需要多種降壓藥聯(lián)合應(yīng)用。聯(lián)合用藥推薦以ACEI或ARB為基礎(chǔ)的降壓方案[22]。在聯(lián)合方案中更推薦單片固定復(fù)方制劑（ARB/鈣拮抗劑或ARB或ACEI/利尿劑），在療效、依從性和安全性方面均優(yōu)于上述藥物自由聯(lián)合。

4.1.2.2調(diào)脂

2型糖尿病患者常有血脂異常，表現(xiàn)為血三酰甘油（TG）和極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL）水平升高，游離脂肪酸（FFA）水平升高，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平下降，持續(xù)性餐后高脂血癥以及低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平輕度升高，小而密的LDL和小而密的HDL均增加[23]。這些血脂代謝異常是引起糖尿病血管病變的重要危險(xiǎn)因素。

血脂異常與生活方式有密切關(guān)系，積極干預(yù)生活方式是防治血脂異常和ASCVD的基礎(chǔ)，應(yīng)貫穿整個(gè)2型糖尿病的治療過程[24]。健康的生活方式包括減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸和膽固醇的攝入；增加n-3脂肪酸、黏性纖維、植物固醇/甾醇的攝入；減輕體重；增加運(yùn)動(dòng)及戒煙、限酒等。

在生活方式干預(yù)6個(gè)月后，血脂水平仍不正常或出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化癥狀，或有其他CVD危險(xiǎn)因素，應(yīng)考慮啟動(dòng)調(diào)脂藥物治療；對(duì)>40歲的糖尿病患者或曾確診為動(dòng)脈粥樣硬化、或有CVD病史、或有經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）病史、或合并靶器官損害的糖尿病患者在實(shí)施生活方式干預(yù)的同時(shí)應(yīng)立即啟動(dòng)調(diào)脂藥物治療。推薦降低LDL-C作為首要目標(biāo)，HDL-C作為次要目標(biāo)。依據(jù)患者ASCVD危險(xiǎn)高低，推薦：①極高危組：有明確ASCVD病史，包括ACS、心肌梗死（MI）、血運(yùn)重建術(shù)后等，LDL-C的控制目標(biāo)是<1.8 mmol/L。②高危組：年齡>40歲，無ASCVD病史，具有1個(gè)或多個(gè)CVD危險(xiǎn)因素，如吸煙、高血壓、血脂異常、一級(jí)親屬心血管病家族史，LDL-C的控制目標(biāo)是<2.6 mmol/L[3]。

首選他汀類調(diào)脂藥，起始宜應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀（我國(guó)2016年血脂指南將每日劑量可降低LDL-C水平25%～50%的不同種類他汀定義為中等強(qiáng)度他汀類[25]），根據(jù)調(diào)脂療效和耐受情況適當(dāng)調(diào)整劑量，若膽固醇水平不能達(dá)標(biāo)，與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合使用（如依折麥布）可獲得安全有效的調(diào)脂效果。如果LDL-C基線值較高，現(xiàn)有調(diào)脂藥物標(biāo)準(zhǔn)治療3個(gè)月后難以使LDL-C降至目標(biāo)值，則可將LDL-C至少降低50%作為替代目標(biāo)。臨床上也有部分極高危患者LDL-C基線值已在基本目標(biāo)值以內(nèi)，這時(shí)可將其LDL-C從基線值降低30%左右。LDL-C達(dá)標(biāo)后，若TG水平仍較高（2.3～5.6 mmol/L），可在他汀治療的基礎(chǔ)上加用降低TG藥物如貝特類（以非諾貝特首選）或高純度魚油制劑。如果空腹TG≥5.7 mmol/L，為了預(yù)防急性胰腺炎，首先使用降低TG的藥物[26]。

4.1.2.3抗血小板

2019年ADA標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)推薦將小劑量阿司匹林（75～162 mg/d）作為有ASCVD病史的糖尿病患者的二級(jí)預(yù)防策略，若患者對(duì)阿司匹林過敏，則可用氯吡格雷（75 mg/d）替代；急性冠狀動(dòng)脈綜合征發(fā)生后，推薦進(jìn)行為期1年的雙聯(lián)抗血小板藥物治療（低劑量阿司匹林和氯吡格雷）。

中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017版）建議：阿司匹林（75～100 mg/d）作為一級(jí)預(yù)防用于糖尿病的心血管高危患者，包括年齡≥50歲，而且合并至少1項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素（早發(fā)ASCVD家族史、高血壓、血脂異常、吸煙或蛋白尿）。研究顯示，心血管獲益和大出血風(fēng)險(xiǎn)增加的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)相似[27]，2019年ADA標(biāo)準(zhǔn)指出：一級(jí)預(yù)防在心血管風(fēng)險(xiǎn)增高的患者可考慮阿司匹林治療，但需告知可能的獲益與出血的風(fēng)險(xiǎn)，由患者仔細(xì)權(quán)衡利弊后作出決定。出血風(fēng)險(xiǎn)增加的患者包括老年、貧血和合并腎臟疾病的患者。在超過70歲患者中，可能風(fēng)險(xiǎn)超過獲益。因此，在一級(jí)預(yù)防中阿司匹林推薦使用于心血管高風(fēng)險(xiǎn)且出血風(fēng)險(xiǎn)小的患者中，通常不推薦于老年患者。

4.2 糖尿病腎病

DKD是指由糖尿病所致的CKD，通常是根據(jù)尿白蛋白升高和（或）eGFR下降、同時(shí)排除其他CKD而作出的臨床診斷。我國(guó)有20%～40%的糖尿病患者合并DKD，現(xiàn)已成為CKD和終末期腎病的主要原因[28]。

4.2.1 篩查

2型糖尿病患者在診斷時(shí)即可伴有腎病，確診2型糖尿病后應(yīng)立即進(jìn)行腎臟病變篩查，包括尿常規(guī)、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和血肌酐（計(jì)算eGFR），以后每年至少篩查一次。

隨機(jī)尿UACR≥30 mg/g為尿白蛋白排泄增加，即白蛋白尿。在3～6個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢查UACR，3次中有2次尿白蛋白排泄增加，排除感染等其他因素即可診斷白蛋白尿。白蛋白尿?qū)τ陬A(yù)測(cè)DKD進(jìn)展存在一定局限性[29]，作為診斷依據(jù)時(shí)需進(jìn)行綜合判斷，多次檢測(cè)并結(jié)合eGFR長(zhǎng)期隨訪，且需排除其他可引起白蛋白尿的病因。

4.2.2 診斷

DKD通常是根據(jù)UACR升高和（或）eGFR下降、同時(shí)排除其他CKD而作出的臨床診斷。確診DKD后，應(yīng)根據(jù)eGFR進(jìn)行嚴(yán)重程度分期（表7）。

腎臟病改善全球預(yù)后（KDIGO）指南建議，聯(lián)合CKD分期（G1～G5）和白蛋白尿分期（A1期為UACR<30 mg/g，A2期為UACR 30～300 mg/g，A3期為UACR>300 mg/g）描述和判定DKD的嚴(yán)重程度。例如，當(dāng)糖尿病患者eGFR為70 ml·min-1·1.73m-2、UACR 80 mg/g，則為DKD G2A2。

4.3 糖尿病視網(wǎng)膜病變

糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，也是處于工作年齡人群第一位的不可逆性致盲性疾病。DR篩查對(duì)于糖尿病患者十分必要，早發(fā)現(xiàn)、早治療可有效降低DR致盲風(fēng)險(xiǎn)。目前臨床傳統(tǒng)的DR檢查方法包括眼底照相、激光掃描眼底鏡、眼底熒光素血管造影、光學(xué)相干斷層掃描等，近年來計(jì)算機(jī)輔助DR自動(dòng)檢測(cè)等技術(shù)也備受關(guān)注。

4.3.1 眼底照相

其優(yōu)點(diǎn)為操作簡(jiǎn)單、直觀且診斷準(zhǔn)確性較高，并能客觀地顯示視網(wǎng)膜圖像。彩色眼底相機(jī)是目前臨床上最常用的眼底檢測(cè)手段之一。臨床中用于檢查DR的彩色眼底照相大多無需散瞳。由于免散瞳眼底照相操作簡(jiǎn)單、省時(shí)省力，且敏感度和特異度較高，可作為篩查DR的有效工具[30]。

4.3.2 眼底熒光素血管造影

眼底熒光素血管造影（FFA）是目前臨床評(píng)估視網(wǎng)膜微血管的金標(biāo)準(zhǔn)。FFA可觀察到30°～55°的視網(wǎng)膜范圍，而超廣角眼底熒光素血管造影（UWF FA）可顯示周邊200°的視網(wǎng)膜范圍，并可觀察到外周毛細(xì)血管無灌注區(qū)域。但UWF FA復(fù)雜、有創(chuàng)，且存在造影劑過敏風(fēng)險(xiǎn)，故不適用于大規(guī)模DR篩查中[31]。

4.3.3 激光掃描眼底鏡

激光掃描眼底鏡（SLO）是利用激光掃描視網(wǎng)膜從而獲得眼底圖像，尤其適用于晶狀體混濁的患者。超廣角激光掃描眼底鏡是一種新型的免散瞳眼底成像設(shè)備，在白內(nèi)障等晶狀體渾濁或瞳孔直徑縮小至2 mm的情況下，也可拍攝到眼底的清晰圖像。Wilson等[32]的研究表明，在DR診斷方面，超廣角激光掃描眼底鏡的有效性良好，可用于DR篩查。

4.3.4 光學(xué)相干斷層掃描

光學(xué)相干斷層掃描（OCT）可以定量、定性評(píng)估糖尿病視網(wǎng)膜病變。它已成為診斷及觀察糖尿病黃斑水腫最重要的影像學(xué)工具[31]。有研究對(duì)比OCT和FA檢查對(duì)非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR）的診斷率，OCT對(duì)NPDR的診斷率為88%，F(xiàn)A為100%[33]。可見OCT可作為DR篩查的有效工具。

4.3.5 DR自動(dòng)篩查系統(tǒng)

DR自動(dòng)篩查系統(tǒng)是通過計(jì)算機(jī)視覺的相關(guān)技術(shù)來輔助醫(yī)生判別和精準(zhǔn)提取眼底影像的病變指標(biāo)，智能分析、檢測(cè)DR特征性病變，采用國(guó)際臨床分期標(biāo)準(zhǔn)，完成對(duì)眼底影像的自動(dòng)分級(jí)診斷，實(shí)現(xiàn)自動(dòng)篩查。相比傳統(tǒng)的人工篩查，DR自動(dòng)篩查系統(tǒng)能夠快速、客觀、重復(fù)地識(shí)別DR，并可以對(duì)需要行進(jìn)一步眼科治療的患者進(jìn)行分類。隨著信息技術(shù)飛速發(fā)展，越來越多人開始研究DR自動(dòng)篩查系統(tǒng)。

2型糖尿病患者應(yīng)在診斷后進(jìn)行首次綜合性眼檢查。隨后，無DR者至少每1～2年進(jìn)行復(fù)查，DR者應(yīng)增加檢查頻率。

4.4 糖尿病周圍神經(jīng)病變

糖尿病病程在10年以上者，常有明顯的神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)，其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與糖尿病病程、血糖控制不佳等相關(guān)。糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）是指周圍神經(jīng)功能障礙，包含脊神經(jīng)、顱神經(jīng)及植物神經(jīng)病變，其中以遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變最具代表性。由于半數(shù)DPN患者沒有臨床癥狀，建議所有2型糖尿病患者確診時(shí)應(yīng)進(jìn)行DPN篩查，隨后至少每年篩查一次。5項(xiàng)篩查、單絲檢查、音叉檢查可用于DPN的初篩，適合大流量的門診。

4.4.1 簡(jiǎn)易篩查方法

DPN 5項(xiàng)篩查包括溫度覺、振動(dòng)覺、針刺覺、壓力覺和踝反射，是臨床中最常用的DPN的篩查和診斷方法。我國(guó)學(xué)者對(duì)DPN 5項(xiàng)篩查簡(jiǎn)化為3項(xiàng)并進(jìn)行多中心研究，證實(shí)踝反射、震動(dòng)覺及溫度覺3項(xiàng)組合篩查DPN的敏感性和特異性與5項(xiàng)篩查全部應(yīng)用相當(dāng)[34]。最常用的方法為用128 Hz音叉評(píng)估震動(dòng)覺（大纖維功能）以及10 g尼龍絲評(píng)估壓力覺以明確足潰瘍和截肢的風(fēng)險(xiǎn)，更適用于基層醫(yī)療單位或大規(guī)模人群篩查。NDS、NSS以及密歇根神經(jīng)病變篩查工具（MNSI）等各種量表評(píng)估篩查，因?yàn)楹苜M(fèi)時(shí)，在門診中開展困難，更多用于住院患者的篩查及DPN的療效及流行病學(xué)研究[35-36]。

4.4.2 神經(jīng)電生理檢查

神經(jīng)電生理檢查（NET）是臨床診斷DPN常用的檢查方法，包括神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV）、體感誘發(fā)電位（SEP）、皮膚交感反應(yīng)（SSR）等多項(xiàng)檢查內(nèi)容，其中以NCV的檢出率最高[37]。NCV是公認(rèn)的診斷DPN的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是陰性結(jié)果不能排除DPN，臨床上還需要結(jié)合其他檢查綜合判斷。當(dāng)近端神經(jīng)損害時(shí)神經(jīng)傳導(dǎo)難以檢測(cè)出異常，SEP可以一定程度上彌補(bǔ)這一點(diǎn)。NCV對(duì)早期末梢神經(jīng)病變的篩查存在一定的局限，SSR一定程度上彌補(bǔ)了NCV的不足。有研究表明，SSR對(duì)臨床疑似和無癥狀DPN的診斷較NCV檢查更占優(yōu)勢(shì)[38]。NET操作復(fù)雜，價(jià)格昂貴，檢查過程中患者會(huì)有不適感，在門診和社區(qū)較難開展，使DPN的早期廣泛篩查受限。

4.4.3 定量感覺檢查

臨床上常用的是簡(jiǎn)化版定量感覺檢查（QST），主要包括定量溫度覺檢查和定量震動(dòng)覺檢查兩個(gè)方面。有研究表明，在DPN早期診斷中QST較NCV更為敏感[39]，可以與NCV相互補(bǔ)充。但是QST反映的是患者的主觀感受，對(duì)環(huán)境和患者的配合都有著比較高的要求。

4.4.4 其他檢查

近年來，高頻超聲技術(shù)日漸成熟，可以反映神經(jīng)的走行和形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變，一定程度上補(bǔ)充了NET檢查在神經(jīng)形態(tài)學(xué)方面的不足。相對(duì)NET廉價(jià)易行，但是對(duì)操作者本身的臨床經(jīng)驗(yàn)、操作技能和解剖學(xué)功底都提出了較高要求。角膜共聚焦顯微鏡在診斷小神經(jīng)病變中有著重要價(jià)值，可以彌補(bǔ)NCV對(duì)小神經(jīng)纖維病變?cè)\斷的不足，有利于DPN的早期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)估，但是需要專科專業(yè)人員操作，在臨床上應(yīng)用受限。

4.5 糖尿病足病

我國(guó)糖尿病足潰瘍（DFU）的年發(fā)病率為8.1%，年復(fù)發(fā)率為31.6%，年死亡率為14.4%[40]。糖尿病足病治療困難，但相對(duì)容易識(shí)別，預(yù)防比較有效，重在早期篩查和預(yù)防。

4.5.1 篩查

早期篩查并矯正糖尿病足病危險(xiǎn)因素對(duì)避免及延緩糖尿病足的發(fā)生具有關(guān)鍵作用。整體危險(xiǎn)因素包括男性、糖尿病長(zhǎng)病程、吸煙、視力障礙、代謝紊亂、并發(fā)癥與合并癥多，此類患者需重點(diǎn)關(guān)注足部情況。局部危險(xiǎn)因素多是導(dǎo)致DFU的誘因，如DPN、周圍動(dòng)脈病變、足的生物力學(xué)異常、足潰瘍病史、截肢史等。DPN、下肢動(dòng)脈病變（LEAD）是DFU發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加的主要原因，DPN篩查上文已介紹，下面介紹LEAD的篩查。

對(duì)于50歲以上的糖尿病患者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行LEAD的篩查，以全面評(píng)估下肢血管狀況。伴有LEAD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)因素（如心腦血管病變、血脂異常、高血壓、吸煙或糖尿病病程5年以上）的糖尿病患者每年至少篩查一次。具體篩查路徑見圖1[41]。

4.5.2 預(yù)防

糖尿病足的預(yù)防，依然是從整體到局部的全面預(yù)防理念。整體預(yù)防包括對(duì)患者及家屬的宣傳教育、嚴(yán)格控制血糖、控制心血管疾病高危因素、戒煙以及適度規(guī)律運(yùn)動(dòng)。局部預(yù)防主要是每日檢查足部、胼胝與嵌甲的處理、足真菌感染的處理、足部力學(xué)變化的早發(fā)現(xiàn)、早確診等。應(yīng)對(duì)所有糖尿病患者的足部進(jìn)行定期檢查，包括有無畸形、胼胝、潰瘍、皮膚顏色變化、足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚溫度以及有否感覺異常等。

系統(tǒng)的糖尿病足相關(guān)知識(shí)教育可以減少DFU的發(fā)生率，降低復(fù)發(fā)率、截肢率和提高患者的生活質(zhì)量[42]。應(yīng)對(duì)患者及家屬進(jìn)行足部保護(hù)相關(guān)知識(shí)和護(hù)理方面的教育，幫助他們轉(zhuǎn)換成有效的行動(dòng)。這些健康教育措施可以使患者早期發(fā)現(xiàn)DFU的前期病變，加強(qiáng)自我行為管理，并保持足部清潔，是預(yù)防潰瘍發(fā)生和復(fù)發(fā)的重要手段。

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