新型冠狀病毒肺炎疫情下長處方對慢性病管理帶來的思考與挑戰

孟翠翠 陳冬冬 吳介元 錢敏

摘 要 新型冠狀病毒肺炎是2019年12月暴發于中國湖北武漢的急性呼吸道傳染病，社區防控是有效遏制新型冠狀病毒肺炎疫情傳播和蔓延的關鍵。為減少患者就診次數，上海市衛生健康委員會于2020年2月4日印發了關于適當延長門診慢性病患者處方用量的通知。長處方政策的執行擴大了受益患者的范圍，確保了患者的用藥需求，降低了患者被感染的風險，減輕了家庭醫生的門診診療壓力，使其能夠將更多的時間和精力投入到疫情防控中；但也帶來了用藥安全性無法保證、無法及時調整藥物劑量等一系列問題。家庭醫生應通過合理實施長處方政策、提供持續性服務、推廣同伴教育等措施切實做好慢性病患者管理工作。

關鍵詞 新型冠狀病毒肺炎；長處方；慢性病管理

中圖分類號：R183.3 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2020）12-0006-03

Consideration and challenge of the management of chronic diseases brought by long-term prescription during the period of COVID-19 epidemic

MENG Cuicui1， CHEN Dongdong2， WU Jieyuan3， QIAN min1

（1. Department of Comprehensive Management of Changbai Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200093， China； 2. Shanghai Community Health Association， Shanghai 200041， China； 3. Department of Medical Affair of Changbai Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200093， China）

ABSTRACT Corona virus disease 2019（COVID-19） is an acute respiratory infectious disease that broke out in Wuhan， Hubei Province， China， in December 2019， and the community prevention and control is the key to effectively contain the spread of the COVID-19 epidemic. In order to reduce the number of patient visits， Shanghai Municipal Health Commission issued a notice on the appropriate extension of prescription dosage for outpatient patients with chronic diseases on February 4， 2020. The implementation of the long-term prescription policy has expanded the range of patients who benefited， ensured the medication needs of patients， reduced the risk of infection of patients， and reduced the family doctors pressure of outpatient treatment， so that they could devote more time and energy into the prevention and control of the epidemic； but it also brought a series of problems such as the unguaranteed medication safety and timely adjustment of drug dosage. Family doctors should effectively manage patients with chronic diseases through rational implementation of long-term prescription policy， provision of continuous service， and promotion peer education and other measures to do a good job in the management of chronic disease patients.

KEY WORDS corona virus disease 2019； long-term prescription； chronic disease management

新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）是指2019年12月暴發于中國湖北武漢的急性呼吸道傳染病，經中國疾病預防控制中心證實，這種病毒性肺炎由新型冠狀病毒感染所致[1]。截至2020年3月11日24時，全國累計報告確診病例80 793例。2020年1月20日，中華人民共和國國家衛生健康委員會發布公告，決定將新冠肺炎納入法定傳染病乙類進行管理，并采取甲類傳染病的預防、控制措施[2]。社區防控是有效遏制新冠肺炎疫情傳播和蔓延的關鍵，減少社區居民的人員流動是重要防控措施之一。為減少患者就診次數，在原有的長處方政策基礎上，上海市衛生健康委員會于2020年2月4日印發了關于適當延長門診慢性病患者處方用量的通知[3]，通知顯示，在疫情防控期間對診斷明確、病情穩定、需要長期服用治療性藥物的門診慢性病患者，經診治醫生評估后，最多一次性可開具3個月用量的藥品。

生活節奏的改變、負性情緒的產生、缺乏慢性病自我管理技能及醫患溝通的減少均易導致患者病情控制不佳。以糖尿病、高血壓疾病為例，部分患者缺乏根據癥狀體征和血糖、血壓值調整藥物劑量的意識，導致血糖、血壓控制不穩從而引發慢性病并發癥。翁立立等[4]對推廣長處方對慢性病患者社區就診意愿的影響分析顯示，95.8%的患者在遇到突發情況時會第一時間尋求家庭醫生的幫助，因此，家庭醫生在慢性病管理上負有重要職責。

1 上海社區長處方現狀

上海市衛生健康委員會通報數據顯示，2020年2月全市各級醫療機構的3種高血壓、3種糖尿病常用藥長處方使用量接近30.0%[5]。以楊浦區長白社區衛生服務中心為例，2020年2月開具的長處方數量為3 532張，是2019年全年長處方數量的2.3倍，是2019年2月長處方數量的43倍。

楊浦區長白社區衛生服務中心2020年2月長處方病種主要為高血壓、糖尿病和冠心病。3 532張長處方中，單純高血壓處方2 951張（83.6%），單純糖尿病處方544張（15.4%），單純冠心病處方33張（0.9%），高血壓合并糖尿病處方4張（0.1%）。按藥品治療類別進行一次性開具藥量統計，各類藥品一次性開具藥量可服用時間主要集中在7～12周（84.8%）。

2 疫情下開展長處方政策的優勢和問題

2.1 優勢

2.1.1 擴大了受益患者的范圍

以前長處方政策的服務人群是與家庭醫生簽約的高血壓、糖尿病患者，疫情期間長處方政策的服務人群為診斷明確、病情穩定、需要長期服用治療性藥物的門診慢性病患者，讓更多的慢性病患者從中受益。

2.1.2 確保了患者的用藥需求

疫情期間慢性病患者因出行管控或害怕感染新冠肺炎等原因，在藥量不充足的情況下，可能會自行減藥甚至停藥，但擅自減藥、停藥會導致病情變化甚至引發嚴重后果，疫情下最多一次性可開具3個月用量藥品的政策確保了患者的用藥需求。

2.1.3 有利于疫情防控

長處方政策的執行減少了患者至醫療機構就診的次數，讓患者安心居家，降低被感染的風險，同時也減輕了家庭醫生的門診診療壓力，使其能夠將更多的時間和精力投入到疫情防控中。

2.2 問題

2.2.1 用藥安全性無法保證

慢性病患者一次性開具若干個月的藥量后自行服藥，部分患者由于缺乏相關用藥知識，可能會產生藥物副作用，這與劉昉[6]等的研究結論是相符的。

2.2.2 無法及時調整藥物劑量

疫情居家期間，慢性病患者比較容易產生緊張、擔憂等負性情緒，從而導致血壓、血糖的波動，且由于缺乏專業醫生指導，無法及時調整藥物劑量。

2.2.3 無法滿足多病共存患者的用藥需求

社區多病共存的老年慢性病患者居多，部分患者用藥種類繁多，受限于均次費用或其他原因，這些患者需分次就診才能配齊全部藥品。

2.2.4 患者缺乏用藥指導

疫情防控期間，大量的醫學觀察、排查密切接觸者和疑似患者等工作占據了家庭醫生的大部分精力、時間，與慢性病患者之間缺乏溝通、聯系，患者因此無法得到及時的用藥指導。

2.2.5 心理壓力無法疏導

突發公共衛生事件極易導致心理問題的出現[7]，疫情期間慢性病患者處于居家狀態，缺乏有效的人際交流及醫患溝通，心理壓力得不到及時疏導，更加容易引起病情變化。

3 轉變慢性病管理模式的思考

3.1 合理實施長處方政策

家庭醫生要嚴格評估慢性病患者的病情，合理實施長處方政策。確實符合診斷明確、病情穩定、需要長期服用治療性藥物條件的患者，才能開具3個月的藥量。

3.2 提供持續性服務

家庭醫生應通過微信、電子郵件、手機、座機等一切無接觸溝通渠道與慢性病患者保持聯系，為患者提供持續性服務。例如指導患者監測血壓、血糖，定期推送慢性病相關科普知識，實時發送官方通報的疫情現況等等。

3.3 推廣同伴教育

國內相關研究證明[8-10]，同伴教育在慢性病管理中取得了良好的效果。疫情防控期間，家庭醫生應利用慢性病患者微信群組織開展同伴教育，實時關注患者之間的交流狀況，適當進行引導；由具備慢性病相關知識的患者結合自己的經歷和體會，使用通俗易懂的語言與其他患者分享自我管理經驗，使患者在交流的過程中獲得同伴心理支持，增強戰勝疾病的信心。

3.4 開展針對性個體化服務

加強對慢性病重點管理對象的隨訪，根據患者實際情況主動詢問病情、針對性推送相關科普文章和進行個體化健康指導。符合家庭病床建床標準且有建床意愿的患者，應及時建立家庭病床，提供上門診療服務。

3.5 整合疫情防控和慢性病管理工作

家庭醫生在社區防控中肩負著排查密切接觸者、疑似患者的重要職責，對于其中同屬于慢性病管理對象的居民，應充分利用疫情防控期間面對面的契機，在完成防控工作的同時進行慢性病隨訪，給予慢性病患者個體化健康指導及用藥指導。

3.6 增加電話隨訪頻率

對于行動不便無法外出、未建立家庭病床、微信使用困難且疫情防控中未接觸到的慢性病患者，家庭醫生仍應采用傳統的電話隨訪方式進行健康管理。疫情防控期間患者易出現病情變化，電話隨訪頻率應由3個月/次增加到2～4周/次，從而及時掌握慢性病患者的病情變化和服藥情況，如有需要，應及時調整用藥。

4 結論

長處方政策切實減少了慢性病患者疫情期間的就診次數，有利于疫情防控，但同時也提升了慢性病管理要求，家庭醫生應積極轉變管理思路，充分體現有時是治愈、經常是幫助、總是去安慰的服務理念。

參考文獻

[1] Zhou P， Yang XL， Wang XG， et al. Discovery of a novel coronavirus associated with the recent pneumonia outbreak in humans and its potential bat origin[J]. bio Rxiv， doi： https：// doi.org/10.1101/2020.01.22.914952.

[2] 國家衛生健康委員會. 中華人民共和國國家衛生健康委員會公告（2020年第1 號）[EB/OL].（2020-1-20）[2020-3-18]. http：//www.nhc.gov.cn/jkj/ s7916/202001/44a3b8245e8049d2837a4f27529cd386.shtml.

[3] 上海市健康委員會， 上海市醫療保障局. 關于適當延長門診慢性病患者處方用量的通知[滬衛藥政（2020）002號].（2020-02-13）[2020-03-18]. http：//wsjkw.sh.gov.cn/ yzgl4/20200217/3f0fc9af308c44b091ad7eed7dcc63f6.html.

[4] 翁立立， 陸萍， 沈宏祥，等. 推廣長處方對慢性病患者社區就診意愿的影響分析[J]. 上海醫藥， 2017， 38（24）： 12-14.

[5] 上海市衛生健康委員會. 3月1日上海通報新冠肺炎防控情況[EB/OL]. （2020-03-02）[2020-03-18]. http：//wsjkw.sh.gov.cn/xwfbh/20200302/ acc228b2d3e14eb7951fb272f46fc1b2.html.

[6] 劉昉， 馬健， 傅鴻鵬. 社區衛生服務機構人員對長處方政策的認知調查[J].衛生經濟研究， 2018， （5）： 54-56.

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