MDT模式下1例大腦中動(dòng)脈瘤破裂伴蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的整體護(hù)理體會(huì)

劉敏琴

【摘要】 目的：從MDT模式下大腦中動(dòng)脈瘤破裂伴蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的整體護(hù)理過程中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。方法：在整體護(hù)理思維的指導(dǎo)下對患者提出相應(yīng)的護(hù)理診斷、護(hù)理依據(jù)，并根據(jù)護(hù)理診斷提出相應(yīng)的護(hù)理措施。結(jié)果：經(jīng)過精心護(hù)理，患者未發(fā)生并發(fā)癥，順利康復(fù)出院。結(jié)論：為MDT模式下大腦中動(dòng)脈瘤破裂伴蛛網(wǎng)膜下腔出血患者制定最適合的護(hù)理措施，能使其得到規(guī)范、有效、積極的護(hù)理，從而促進(jìn)患者順利康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 大腦中動(dòng)脈瘤破裂 蛛網(wǎng)膜下腔 整體護(hù)理 MDT模式

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.15.040 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2020）15-00-03

Holistic Nursing Experience of 1 Case with Ruptured Middle Cerebral Artery Aneurysm with Subarachnoid Hemorrhage under MDT Mode/LIU Minqin. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（15）： -101

[Abstract] Objective： To summarize the experience in the holistic nursing of a patient with ruptured middle cerebral artery aneurysm with subarachnoid hemorrhage under MDT mode. Method： Under the guidance of holistic nursing thinking， the corresponding nursing diagnosis and nursing basis were put forward for this patient， and corresponding nursing measures were put forward according to nursing diagnosis. Result： After careful nursing， the patient had no complications and was discharged from hospital. Conclusion： To develop the most suitable nursing measures for the patients with ruptured middle cerebral artery aneurysm with subarachnoid hemorrhage under MDT mode， so as to make them receive standard， effective and active nursing and promote the smooth recovery of the patients.

[Key words] Ruptured middle cerebral artery aneurysm Subarachnoid Holistic nursing MDT mode

First-authors address： The First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangzhou 510405， China

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）病死率極高，約85%的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血由aSAH所致[1-2]。蛛網(wǎng)膜下腔出血主要由腦底部或腦表面的病變血管破裂導(dǎo)致血液流入蛛網(wǎng)膜下腔所致[3]。蛛網(wǎng)膜下腔出血后可引起顱內(nèi)壓升高、腦水腫、腦缺血缺氧等，能夠?qū)е轮袠猩窠?jīng)系統(tǒng)直接或間接損傷[4]。動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血病情最重，病死率極高[5]。由于患者的生命體征等會(huì)出現(xiàn)一系列變化，因此對護(hù)理工作的要求極高，要求主管護(hù)士具備扎實(shí)的蛛網(wǎng)膜下腔出血理論知識(shí)，并通過嚴(yán)密觀察病情以敏銳發(fā)現(xiàn)患者異常情況。多學(xué)科聯(lián)合診療模式（multidisciplinary treatment，MDT）指臨床上兩個(gè)或兩個(gè)以上的學(xué)科，針對某個(gè)臨床疾病，通過多學(xué)科專家討論，最快提出最佳治療方案的診療模式[6]。筆者所在科室于2019年7-8月在整體護(hù)理及MDT模式指導(dǎo)下，成功護(hù)理1例大腦中動(dòng)脈瘤破裂伴蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，男，78歲，于2019-07-22凌晨0時(shí)沖涼后準(zhǔn)備休息時(shí)突發(fā)劇烈頭痛，呈脹痛感，伴惡心欲嘔，多次嘔吐為胃內(nèi)容物，無頭暈，當(dāng)時(shí)未就醫(yī);今早起床頭痛癥狀無好轉(zhuǎn)，仍時(shí)有惡心嘔吐，為進(jìn)一步尋求治療，于筆者所在醫(yī)院急診科就診。急診查顱腦CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦室少許積血。雙側(cè)上頜竇囊腫可能。未排動(dòng)脈瘤破裂出血。急診急查顱腦CAT示：（1）蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦室少許積血。雙側(cè)上頜竇囊腫可能。（2）左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段分叉處動(dòng)脈瘤。為進(jìn)一步診治，門診擬“左側(cè)大腦中動(dòng)脈瘤破裂出血”收入筆者所在科室。入院癥見：患者神清，精神疲倦，訴頭痛，呈脹痛感，無頭暈;腹部不適，惡心欲嘔;言語清晰，對答切題;平素納可，眠一般，二便正常。患者訴20年前曾出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致昏迷不省人事，經(jīng)治療后恢復(fù)，具體不詳。自訴慢性胃炎病史多年，平素口服胃蘇顆粒，具體不詳;腎結(jié)石病史17年，抽血結(jié)果回報(bào)：7月23日血糖6.66 mmol/L，白細(xì)胞總數(shù)10.86×109/L，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)80.5%。8月18日血糖8.77 mmol/L，白細(xì)胞總數(shù)4.25×109/L，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)85.5%。患者入院時(shí)神志清醒，雙側(cè)瞳孔等大等圓約2.5 mm，對光反射靈敏，雙側(cè)鼻唇溝對稱，額紋對稱，無嘴角歪斜，予一級護(hù)理。按醫(yī)囑予舒張血管、改善腦循環(huán)、護(hù)胃、止血、鎮(zhèn)痛、脫水降低顱內(nèi)壓等治療。專科護(hù)理評分：Braden壓瘡評分為13分（高度風(fēng)險(xiǎn)）;術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表NRS2002評分為3分（病情2分+營養(yǎng)狀況1分）;VAS面部表情評分為5分（中度疼痛）;BADL評分為65分（輕度依賴）。2019年7月24日患者訴腹痛、兩天未解大便，按醫(yī)囑予泮托拉唑、奧美拉唑等護(hù)胃藥治療，予中藥封包、中藥熱奄包熱敷臍周，并予復(fù)方黃槐灌腸劑灌腸、開塞露納肛后可解大便一次，量少。2019年7月31日晚上22：00點(diǎn)患者突發(fā)昏迷，血壓升至202/94 mm Hg，予硝普鈉控制血壓，急查腦部CT后于8月1日凌晨1：18送手術(shù)室。在全身麻醉下行左側(cè)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)+雙側(cè)側(cè)腦室外鉆孔置管引流術(shù)，凌晨5：25術(shù)畢，患者安返病房。術(shù)后帶左、右側(cè)腦室引流管各1條，經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，并留置胃管。術(shù)后第2天，筆者所在科室請外科、內(nèi)科護(hù)士長、疼痛小組成員及傷口小組成員共8人共同討論并制定患者的個(gè)性化護(hù)理措施，如8月1日-

8月23日患者出現(xiàn)間斷性高熱，體溫最高達(dá)39 ℃，予地塞米松靜滴、柴胡針穴位注射雙側(cè)曲池穴及冰袋冷敷腋窩、腹股溝大動(dòng)脈處進(jìn)行降溫。在依據(jù)MDT模式的護(hù)理措施下，于8月5日予患者停止呼吸機(jī)輔助通氣，8月13日予拔除腦室引流管，8月14日予拔除胃管，并于8月25日復(fù)查CT，顯示出血吸收，無新發(fā)出血灶，康復(fù)出院。

2 主要的護(hù)理問題及相應(yīng)的護(hù)理措施

2.1 便秘

與長期臥床、腸道失潤有關(guān)。患者年老體弱，且因長時(shí)間臥床而缺乏運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致腸道蠕動(dòng)減慢;長期鼻飼流質(zhì)、進(jìn)食含纖維素的食物少，氣血運(yùn)行不暢;曾有便秘病史。預(yù)防便秘對腦動(dòng)脈瘤患者具有非常重要的臨床意義，因此必須重視便秘的護(hù)理措施。筆者在護(hù)理中定時(shí)予患者鼻飼溫開水。告知家屬飲食應(yīng)以營養(yǎng)豐富、易于消化的養(yǎng)心安神、活血祛瘀之流質(zhì)食物為宜，如芹菜瘦肉湯、蜂蜜水、淮山瘦肉湯、天麻陳皮燉豬腦、稀釋的芝麻糊等，忌食辛辣、動(dòng)火、溫燥食物。腹部按摩：選擇腹部按摩的時(shí)機(jī)為餐后1 h，輔助患者取仰臥位;兩掌搓熱后，以順時(shí)針方向沿升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸按摩3 min，并在腹部環(huán)形按摩3 min;用按摩法按揉中脘穴、天樞穴、雙側(cè)足三里穴，時(shí)間約3 min;以按摩后自覺有腸蠕動(dòng)最佳，并告知患者養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。必要時(shí)可給予開塞露塞肛，或遵醫(yī)囑予通腑泄熱灌腸液灌腸。按醫(yī)囑使用中藥封包、中藥熱奄包熱熨腹部時(shí)，需注意觀察敷藥部位的皮膚情況，以免燙傷。

2.2 頭痛

與顱內(nèi)出血有關(guān)。患者平素飲食不當(dāng)，加之情緒失調(diào)，肝腎陰虛，陰不制陽，肝陽上亢，升降失調(diào)，氣機(jī)逆亂;風(fēng)動(dòng)上襲腦絡(luò)，清竅受閉，不通則痛。突然而劇烈的頭痛容易導(dǎo)致患者血壓驟升，從而加重顱內(nèi)出血癥狀，甚至導(dǎo)致死亡[7]。因此，及時(shí)減輕、緩解患者頭痛癥狀是醫(yī)護(hù)人員的共同責(zé)任。責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格按照醫(yī)囑給予降低顱內(nèi)壓的脫水治療等，并指導(dǎo)患者絕對臥床休息，抬高床頭30°。囑患者避免過度勞累和精神緊張，定時(shí)翻身，保持舒適體位及肢體擺放處于功能位。為患者創(chuàng)造安靜環(huán)境，光線、濕溫度適宜。避免精神刺激、聲光刺激及其他可能引起血壓和顱內(nèi)壓升高的因素，以減少動(dòng)脈瘤再破裂出血風(fēng)險(xiǎn)[8]。注意保暖，避免六淫外襲，從生活上關(guān)心體貼患者，以理解寬容的態(tài)度主動(dòng)與患者交流，了解生活所需，盡量滿足其合理要求[9]。告知患者在變動(dòng)體位時(shí)動(dòng)作宜慢，幅度宜小，不要大幅度轉(zhuǎn)頭或突然改變體位，并在床旁加床欄，以防墜床導(dǎo)致護(hù)理不良事件。告知患者頭痛主要因局部損傷使硬腦膜、血管及神經(jīng)受到牽拉、刺激所致，應(yīng)主動(dòng)關(guān)心、安慰患者，消除緊張、恐懼、焦慮等不良情緒，使患者能夠積極配合治療。每班護(hù)士采用疼痛評分表評估患者的疼痛，如疼痛評分>4分，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并采取干預(yù)措施，必要時(shí)按醫(yī)囑給予止痛藥。嚴(yán)密觀察患者病情變化，包括意識(shí)狀態(tài)、生命體征、瞳孔變化、肌張力等，嚴(yán)格執(zhí)行交接班[10]。

2.3 體溫過高

與中樞性發(fā)熱、顱內(nèi)感染有關(guān)。護(hù)理中定時(shí)予患者鼻飼溫開水，定時(shí)進(jìn)行有效咳嗽及排痰。及時(shí)為患者擦干汗液、更換衣褲及床單被罩等，保持床單干凈整潔。給予清淡、易消化的高熱量、高蛋白流質(zhì)飲食或半流質(zhì)飲食。按醫(yī)囑采取溫水擦浴、冰袋等降溫措施，必要時(shí)按醫(yī)囑使用退熱藥物進(jìn)行穴位注射治療，上肢取曲池穴、下肢取足三里穴。嚴(yán)格按照醫(yī)囑給予抗感染及預(yù)防感染治療。接觸患者前后必須做好手衛(wèi)生，每日用紫外線燈消毒病房2次，0.5 h/次。禁止家屬在患者病床上休息，減少人員探望，避免交叉感染。

2.4 知識(shí)缺乏

結(jié)合患者病情，利用圖片資料、宣傳手冊等進(jìn)行宣教，不僅有利于糾正患者對自身疾病的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，還可提高健康意識(shí)，使其主動(dòng)配合護(hù)理工作，提高參與護(hù)理活動(dòng)的自覺性。指導(dǎo)患者按醫(yī)囑服藥，勿擅自停服或更改劑量，宜餐后溫水送服，忌用咖啡、濃茶、牛奶等送服。用藥后觀察效果，詢問患者有無不適。做好心理安撫工作，消除緊張、焦慮情緒，使患者能夠樹立康復(fù)信心，并積極配合治療[11]。早期主要由有經(jīng)驗(yàn)的專科護(hù)士（護(hù)理組長）護(hù)理，通過講解科室部分成功案例幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)子女進(jìn)行陪護(hù)，配偶盡量在醫(yī)院照顧，保證患者夜間充足的睡眠[12]。

3 護(hù)理體會(huì)

大腦中動(dòng)脈瘤破裂伴蛛網(wǎng)膜下腔出血病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速。針對相關(guān)危險(xiǎn)因素，護(hù)理人員不僅需要細(xì)致、認(rèn)真地觀察患者病情，還要具備急救能力。通過MDT模式，護(hù)理專家針對患者病情共同制定相應(yīng)的預(yù)防對策，并采取有效的干預(yù)措施，使患者轉(zhuǎn)危為安并康復(fù)出院。在患者出院后的護(hù)理工作中應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行血壓控制，預(yù)防血壓過高引起動(dòng)脈瘤再次破裂，防止血壓過低造成腦血管灌注不足而引起腦血管缺血性疾病[13]。

臨床護(hù)理人員也需要不斷提高自身的業(yè)務(wù)水平，積累經(jīng)驗(yàn)，不斷提高對大腦中動(dòng)脈瘤破裂伴蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的綜合護(hù)理水平，確保在以后的臨床護(hù)理工作中做到有條不紊、心中有數(shù)，保障患者的生命安全。

參考文獻(xiàn)

[1]國家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程編寫委員會(huì).中國動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診療指導(dǎo)規(guī)范[J].中國腦血管病雜志，2016，13（7）：384-392.

[2]方學(xué)文，孫曉川，郭宗鐸，等.細(xì)節(jié)化護(hù)理管理干預(yù)對動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者并發(fā)癥及預(yù)后的影響[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014，43（26）：3548-3549.

[3]潘承云.蛛網(wǎng)膜下腔出血患者焦慮心理護(hù)理干預(yù)的效果觀察[J].當(dāng)代護(hù)士：上旬刊，2016，23（5）：132-133.

[4]張龍，曹浪平.自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血后患者體溫、血壓及血糖的變化[J].當(dāng)代護(hù)士：上旬刊，2019，26（11）：57-58.

[5]趙姿娜.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦缺血的護(hù)理研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2017，15（8）：102-103.

[6]徐彭杰，張羽，徐朝霞，等.MDT模式在急性腦卒中患者診療中的應(yīng)用[J].成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2018，13（5）：606-608.

[7] Long B，Koyfman A，Runyon M S.Subarachnoid hemorrhage：updates in diagnosis and management[J].Emergency Medicine Clinics of North America，2017，35（4）：803-824.

[8]榮向霞，黃冠敏，黃艷，等.加速康復(fù)外科護(hù)理在動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者圍手術(shù)期的應(yīng)用效果[J].安徽醫(yī)學(xué)，2019，40（9）：1060-1062.

[9]廖榮芳.后交通動(dòng)脈瘤導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床治療研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（26）：127-129.

[10]王奎.動(dòng)脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血病人術(shù)后腦室聯(lián)合腰大池引流管的護(hù)理[J].全科護(hù)理，2018，16（1）：82-83.

[11]曾申娟，文利琴，張麗.心理護(hù)理干預(yù)對外科手術(shù)患者焦慮心理的影響[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2016，22（20）：125-126.

[12]李金平.60例腦動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理[J].中國醫(yī)藥指南，2016，14（2）：206.

[13]蔣小麗.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤圍術(shù)期的血壓管理[J].全科護(hù)理，2014，12（13）：1215-1216.

（收稿日期：2020-01-19） （本文編輯：李盈）