腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術是否固定補片前瞻性對照研究

石一峰　邱俊然　范飛捷

【摘要】 目的：探究腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術不固定補片的可行性。方法：選取2015年1月-2019年10月筆者所在醫院收治的60例腹股溝疝患者作為研究樣本，根據不同的手術方法分為不固定組和固定組，每組30例。所有患者均接受腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術，固定組在術中用疝固定器訂合固定普通聚酯補片，不固定組將足夠大的普通聚酯補片平鋪后不固定并直接放氣。比較兩組手術時間、出血量、血清腫發生率、術后VAS評分、近期復發率及治療費用。結果：不固定組術后6、12、24 h VAS評分均低于固定組，治療費用少于固定組（P<0.05）;兩組近期復發率、血清腫發生率、手術時間、出血量比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：實施腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術中不固定補片具有可行性，不僅能減少治療費用，還能緩解術后疼痛感。

【關鍵詞】 腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術 訂合固定 不固定 補片

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.15.014 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）15-00-03

Prospective Comparative Study of Laparoscopic Total Extraperitoneal Inguinal Hernia Repair with Fixed Patch or Not/SHI Yifeng， QIU Junran， FAN Feijie. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（15）： -35

[Abstract] Objective： To explore the feasibility of laparoscopic total extraperitoneal inguinal hernia repair with unfixed patch. Method： A total of 60 patients with inguinal hernia admitted to our hospital from January 2015 to October 2019 were selected as research samples. They were divided into the unfixed group and the fixed group according to different surgical methods， 30 cases in each group. All patients received laparoscopic total extraperitoneal inguinal hernia repair. The fixed group used the hernia fixator to fix the ordinary polyester patch during the operation， and in the unfixed group， the ordinary polyester patch of sufficient size was tiled and deflated directly. The time of operation， amount of bleeding， rate of serum swelling， postoperative VAS score， rate of recent recurrence and treatment cost were compared between the two groups. Result： The VAS scores of the unfixed group were lower than those of the fixed group at 6， 12 and 24 h after operation， and treatment cost was lower than that of the fixed group （P<0.05）. The rate of recent recurrence， the rate of serum swelling， the time of operation and the amount of bleeding were compared between the two groups， and the differences were not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： It is feasible to use the unfixed patch in laparoscopic total extraperitoneal inguinal hernia repair， which can not only reduce the treatment cost， but also relieve the postoperative pain.

[Key words] Laparoscopic total extraperitoneal inguinal hernia repair Stapling fixation Unfixed Patch

First-authors address： Second Peoples Hospital of Shanwei， Shanwei 516600， China

現階段，臨床常用疝修補術治療腹股溝疝。疝修補術包括傳統張力修補術、無張力疝修補術、腹腔鏡經腹腹膜前補片植入術。由于采用腹腔鏡疝修補術治療可引發多種腹腔并發癥，因此諸多學者將其進一步優化，最終發展為腹腔鏡全腹膜外補片修補術[1]。腹腔鏡全腹膜外補片修補術可彌補常規手術的不足，具有不進入腹腔及避免粘連的特點，能夠給患者帶來較少的痛苦，受到臨床醫師與患者的認可。補片固定常用釘合或粘合固定的方法，需要特殊的疝固定器或醫用膠，對操作技術要求較高，因此費用昂貴。此外，還會損傷術區組織，導致患者術后疼痛、出血率增加[2]。若使用10 cm×15 cm規格的補片，針對<4 cm的斜疝可不固定補片。補片是否固定還要結合疝的類型、術者經驗、補片種類來決定。近年來，有大量研究報道，應用專制補片可以不用固定，且療效肯定[3]。但因這種補片的預制價格昂貴，難以在基層醫院推廣和應用。本研究主要探討腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術不固定補片的可行性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月-2019年10月筆者所在醫院收治的60例腹股溝疝患者。納入標準：（1）年齡≥18歲;（2）單側腹股溝疝;（3）無下腹部破壞腹膜前間隙的手術史及皮膚破損感染;（4）可耐受麻醉。排除標準：（1）中途退出研究;（2）合并惡性腫瘤;（3）智力障礙;（4）不配合治療;（5）交流障礙。根據不同的手術方法分為不固定組和固定組，每組30例。不固定組男27例，女3例;年齡36～72歲，平均（54.78±10.54）歲;病程5～24個月，平均（16.34±5.87）個月。固定組男28例，女2例;年齡39～71歲，平均（54.87±10.61）歲;病程6～26個月，平均（16.78±5.83）個月。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。本研究經醫院倫理委員會審批，患者均為自愿參與并簽署研究知情協議書。

1.2 方法

兩組由同一組手術醫生實施手術，給予術前準備、麻醉及留置導尿管。采用氣管插管全身麻醉，取頭低足高體位，常規消毒鋪巾。采用開放式方法于臍孔下0.5～1.0 cm作1.2 cm的弧形切口，再向患側牽拉皮膚和皮下組織，確保腹直肌前鞘充分暴露。將腹直肌前鞘切開并向外牽拉，使腹直肌后鞘暴露。將10 mm戳卡去掉內芯，并放置于后鞘和腹直肌間的間隙，再注入CO2氣體，設置壓力值為12～14 mm Hg。使用腹腔鏡的30°鏡頭直視鏡推，可觀察到正確的腹膜前間隙層面，持續鏡推觀察至Cooper韌帶顯露。在腹腔鏡觀察下，于臍孔與恥骨聯合正中線中上1/3處和中下1/3處進行穿刺，再分別放置套管為5 mm的第二、三個戳卡。用鈍頭鉗對恥骨膀胱間隙和髂窩間隙進行分離，并游離疝囊。若難以完全分離較大的斜疝疝囊，則結扎疝囊頸部后于遠側剪斷，分離并顯露腹股溝肌恥骨孔（內界超過恥骨聯合2 cm，外界達髂前上棘平面，上界達疝環上界3 cm以上，“精索腹壁化”6 cm，下界達股環最下點2 cm以上）。根據最后分離的間隙面積，剪裁對應大小的15 cm×15 cm普通聚酯補片（柯惠醫療公司）并置于間隙中，再平鋪以充分覆蓋腹股溝肌恥骨孔。

固定組采用釘合固定技術，借助金屬疝固定器（柯惠醫療公司）將補片固定于Cooper韌帶、髂恥束、腹直肌，縫合切口，結束手術。

不固定組放置補片后消除氣腹，再逐層縫合切口，結束手術。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察兩組手術時間、出血量、治療費用、血清腫發生率、疼痛評分、術后3個月復發率。采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者術后1、6、12、24 h的疼痛情況，指導患者在10刻度的標尺上指出能反映自身疼痛的數字，計分0～10分，分數越低表示患者疼痛越輕。

1.4 統計學處理

使用SPSS 20.0統計學軟件分析數據，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、出血量、治療費用比較

兩組手術時間、出血量比較，差異無統計學意義（P>0.05）;不固定組治療費用少于固定組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組術后VAS評分比較

兩組術后1 h VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;不固定組術后6、12、24 h VAS評分均低于固定組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組術后血清腫發生率及復發率比較

兩組術后血清腫發生率及復發率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

腹股溝疝是外科常見疾病。目前，臨床針對腹股溝疝主要采用外科手術治療，手術難度較大及復發風險較高。隨著腹股溝疝修補術日益發展和應用，越來越多醫師對腹膜前解剖結構有了更多的認識[4-5]。常規腹股溝疝修補術逐漸發展為腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術，該手術修補效果佳且創傷性小，但術中操作空間小，解剖結構不易辨清，操作步驟較為復雜，需具有豐富的腹腔鏡手術經驗的醫師才能完成。腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術雖得到臨床廣泛認可，但關于術中是否需要補片固定仍存在較大爭議。多項研究顯示，補片不固定可帶來較大的并發癥風險，而補片固定后會給患者帶來一定的疼痛感或術后感染，使患者難以接受[6-7]。本文結果顯示，兩組手術時間、出血量比較，差異無統計學意義（P>0.05），可見腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術補片不固定的安全性與補片固定具有一致性，出血量較少，且不會增加手術難度而延長手術時間。在開展腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術過程中，醫師需熟悉腹膜前間隙解剖結構，能夠辨清層次，準確將補片置入正確的間隙。不固定補片不但能減少副損傷，還能避免因“漏氣”導致操作空間過小而提高手術難度的情況，因此能有效減少手術出血量，縮短手術時間。本研究結果顯示，不固定組術后6、12、24 h VAS評分均低于固定組，治療費用少于固定組（P<0.05），說明腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術不固定補片可減少患者的經濟負擔，還能減輕術后疼痛感。由于固定組所采用的釘合固定技術是用金屬材料將補片釘合至筋膜等部位，會增加神經和血管損傷的風險，且患者在術后活動中還可發生牽拉的慢性疼痛[8-9]。由于過大的間隙可引起術后補片移位，因此采用不固定補片時應細致處理間隙，確保腹膜壓力的固定作用。在建立腹膜間隙時，通過將腹膜返折線做的“平直”以縮小腹膜前間隙，保證間隙面積小于補片。再將腹膜返折線稍作分離，進而避免補片卷曲和翻折，同時將補片“卡”在腹膜和腹前壁間，可保證補片的平穩性，減少腹壁損傷，也能減輕患者活動時因補片移動而造成的疼痛感[10-11]。由于金屬固定補片預制價格昂貴，同時還需要更多的技術和器械進行輔助，因此補片固定耗用的醫療費用較多。而采用不固定補片既能減輕患者的經濟負擔，又能緩解術后疼痛。本研究結果顯示，兩組術后血清腫發生率與復發率比較比，差異無統計學意義（P>0.05）。補片不固定可減少組織血管和神經受損情況，術后補片能夠被組織包覆，使組織膠原積攢于補片中，從而有效減少血清腫及降低復發率。由于本研究受環境、時間等因素影響而限制隨訪時間，針對復發情況仍需深入探究。但有研究表示，老年患者因腹壁松弛、病程較久、便秘或支氣管炎等諸多因素可引起疝氣復發，而實施補片不固定方案會提高復發風險，需要借助補片固定進行修補[12]。值得注意的是，針對疝環較大的患者，在實施補片不固定后應正確加壓，告知患者臥床休息1～2 d，切勿下床活動。雖然腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術補片已在我國臨床廣泛應用，但關于術中補片固定方式尚無定論。隨著醫療技術的發展及補片材料的多樣化，選擇能夠減少術后并發癥、操作便捷、經濟效益高的補片固定方式是疝外科醫務人員需要努力的方向。

綜上所述，采用腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術補片不固定的治療費用少于補片固定，且術后疼痛感較輕，能夠減輕患者生理上的痛苦。此外，補片不固定操作較便捷且創傷小，血清腫發生率和復發率均較低，安全性高。臨床醫師需結合患者實際病情、疝的類型、補片材料和手術方式選擇補片固定方案。在實施不固定補片時應注意手術技巧，掌握手術關鍵，確保補片不固定的可行性，充分發揮其優勢。

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（收稿日期：2020-03-18） （本文編輯：李盈）