微創手術與美乳切口手術治療多發乳腺良性腫物臨床效果對比

王紅玫　彭翌　黃曉曦　吳劍斌　陳壯威

【摘要】 目的：探討Mammotome微創手術治療多發乳腺良性腫物患者的臨床效果。方法：回顧性分析218例多發乳腺良性腫物患者的臨床病理資料，分為觀察組（Mammotome微創手術）和對照組（美乳切口手術），分析兩組手術情況和術后并發癥發生率。結果：兩組術中出血量比較，差異無統計學意義（P>0.05）;單側乳房切除腫物<5枚時，觀察組手術時間、切口愈合時間均短于對照組，換藥次數少于對照組（P<0.05）;單側乳房切除腫物≥5枚時，觀察組切口愈合時間短于對照組，換藥次數少于對照組（P<0.05）;觀察組術后切口感染率明顯低于對照組，術后2 d出血/殘腔血腫、皮膚瘀斑發生率均明顯高于對照組（P<0.05）;兩組術后疼痛、腫瘤復發和乳房變形/皮膚凹陷發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：對于單側乳房切除腫物數量<5枚的多發乳腺良性腫物患者來說，Mammotome微創手術具有手術時間短、術后換藥次數少、切口愈合快、不增加腫瘤復發風險的優勢。

【關鍵詞】 Mammotome微創手術 開放手術 多發乳腺良性腫物

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.15.004 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2020）15-000-04

A Comparison of Clinical Effects between Minimally Invasive Surgery and Beauty Incision Surgery for Multiple Benign Breast Tumors/WANG Hongmei， PENG Yi， HUANG Xiaoxi， WU Jianbin， CHEN Zhuangwei. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（15）： -11

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effects of Mammotome minimally invasive surgery in the treatment of multiple benign breast tumors. Method： The clinical and pathological data of 218 patients with multiple benign breast tumors were retrospectively analyzed， which were divided into the observation group （Mammotome minimally invasive surgery） and the control group （beauty incision surgery）. The operation condition and the incidence of postoperative complications of the two groups were compared. Result： The intraoperative blood loss was compared between the two groups， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. When the number of tumors removed in unilateral breast<5， the operation time and the time of incision healing in the observation group were significantly shorter than those of the control group， and the number of dressing changes was less than that of the control group （P<0.05）. When the number of tumors removed in unilateral breast ≥5， the time of incision healing in the observation group was significantly shorter than that of the control group， and the number of dressing changes was less than that of the control group （P<0.05）. The postoperative incision infection rate of the observation group was significantly lower than that of the control group， and the incidence of hemorrhage/residual hematoma two days after the operation and the incidence of skin ecchymosis were significantly higher than those of the control group （P<0.05）. The incidences of postoperative pain， tumor recurrence， breast deformation/skin depression of the two groups were compared， and the differences were not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： When the number of tumors removed in unilateral breast<5， the Mammotome minimally invasive surgery has the advantages of short operation time， fewer postoperative dressing changes， faster incision healing time and no increase in risk of tumor recurrence for patients with multiple benign breast tumors.

[Key words] Mammotome minimally invasive surgery Open operation Multiple benign breast tumors

First-authors address： Fujian Maternity and Child Health Hospital， Fuzhou 350001， China

Meta分析顯示，伴有異型增殖乳腺良性病變的女性乳腺癌發病風險較無增殖性病變的高1.59～4.74倍，提示需要對患有乳腺良性疾病的女性進行定期隨訪[1-2]。對于部分定期隨訪可能性低、腫瘤生長迅速、隨訪過程中腫瘤BI-RADS分類升高或精神壓力增大的女性來說可以考慮手術干預[3]。采用傳統放射狀切口切除多發乳腺良性腫物雖簡單，但愈合后瘢痕較多，使得年輕女性患者難以接受，甚至部分患者會因為擔心乳房美觀問題而拒絕手術、耽誤病情。隨著美學觀念的提升，美乳切口（根據患者具體病情設計的開放手術切口，如乳暈邊緣弧形切口）逐步應用于乳房良性腫瘤治療中，可以較好解決乳房外觀問題[4]。近20年來，微創技術在臨床中取得了突飛猛進的發展，其中Mammotome微創手術切除單側乳房小腫物的技術在許多國家和地區被廣泛應用，逐步取代傳統手術[5]。然而對于多發乳腺良性腫物的治療，Mammotome微創手術是否能取代美乳切口手術呢？本研究通過對218例多發乳腺良性腫物患者的臨床病理資料進行回顧性分析，探討Mammotome微創手術的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月-2017年7月筆者所在醫院收治的218例多發乳腺良性腫物患者，均為女性。納入標準：（1）影像學檢查（均行乳腺超聲檢查，≥35歲加做乳腺鉬靶檢查）及體格檢查結果顯示為乳腺良性腫物，0.5 cm<腫物直徑≤3.0 cm;

（2）每側乳腺腫物數量≥2枚;（3）影像學分級為BI-RIDS≤3級;（4）手術后病理提示乳腺良性病變。排除標準：（1）有出血傾向、凝血功能障礙等造血系統疾病;（2）妊娠期、哺乳期;（3）有感染性疾病、發熱等;（4）乳腺假體植入術后;（5）合并先天性心臟病或其他重大疾病不能接受手術;（6）合并其他腫瘤或出現轉移。根據手術方式分為觀察組和對照組，每組109例。觀察組中單側多發乳腺腫物69例，雙側多發乳腺腫物40例;切除腫物389枚。對照組中單側多發乳腺腫物85例，雙側多發乳腺腫物24例;切除腫物371枚。兩組一般資料對比，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

1.2 方法

對照組行美乳切口手術。根據患者具體情況選擇不同切口，其中乳暈邊緣弧形切口77例，腋前皺襞切口32例。根據腫物數量及患者意愿決定麻醉方式。（1）乳暈邊緣弧形切口：常規消毒鋪巾后，以腫物所在象限的乳暈邊緣作弧形切口，長度一般為乳暈的1/3～1/2。沿著皮下組織與乳腺組織間潛行游離皮瓣至顯露乳腺腫物，依次切除腫物。根據具體情況放置引流管或引流條，對乳腺外形進行調整，縫合后加壓包扎。（2）腋前皺襞切口：若腫物靠近腋尾部，于患側腋前皺襞作切口，切開皮膚、皮下組織，逐步分離腫物并依次切除。手術后根據傷口及出血情況進行換藥。

觀察組行Mammotome微創手術。術前均在超聲科行乳腺彩超檢查，明確腫物位置、大小、深度及血流特征?；颊呔⊙雠P位，由經驗豐富的醫生（成功完成100例以上微創手術）執行手術操作。根據腫物位置及標記部位選擇合適的穿刺點，盡可能同時切除多個腫物。使用22 G穿刺針抽吸0.5%利多卡因與腎上腺素混合液進行局麻，在超聲引導下將藥液注入已標記的腫物部位皮下組織、腫物后方的乳房后間隙及穿刺通道，隨后在穿刺點切開皮膚0.3 cm，在超聲引導下將8-Gauge Mammotome微創旋切系統（美國）從切口插入腫物基底部。在超聲觀察下對腫物進行旋切，反復旋切或扇形調整方向，直至超聲影像顯示無病灶殘留。若有出血應及時壓迫止血。旋切針退至切口皮下，調整方向，穿刺定位另一處腫物，按照上述方法依次切除其余腫物。手術后殘腔及針道體表用無菌紗布壓迫止血10～15 min，彈力胸帶加壓包扎48～72 h。若旋切不同側乳房腫物，需更換旋切刀。手術后根據傷口及出血情況進行換藥。

術后由專人采用門診就診、電話等方式進行隨訪，時間為1～2年。手術后1、3、6、12個月行體格和超聲檢查，必要時行乳腺鉬靶檢查[6]。

1.3 觀察指標

對比兩組手術情況及術后并發癥情況，分析手術時間、術中出血量、換藥次數及切口愈合時間與單側乳房切除腫物數量相關性。

1.4 統計學處理

數據應用SPSS 18.0軟件包進行統計學處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗;手術時間、術中出血量、換藥次數及切口愈合時間與單側乳房切除腫物數量相關性采用Spearman秩相關進行分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況對比

觀察組手術時間、切口愈合時間均短于對照組，換藥次數少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組術中出血量比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.2 手術時間、術中出血量、換藥次數及切口愈合時間與單側乳房切除腫物數量相關性

手術時間、術中出血量、換藥次數與單側乳房切除腫物數量均呈正相關，差異均有統計學意義（r=0.817、0.694、0.464，P=0.000、0.000、0.000）;切口愈合時間與單側乳房切除腫物數量無相關性，差異無統計學意義（r=0.092，P=0.175）。

2.3 兩組在單側乳房切除腫物不同數量時手術情況對比

單側乳房切除腫物<5枚時，觀察組手術時間、切口愈合時間均短于對照組，換藥次數少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;單側乳房切除腫物≥5枚時，觀察組切口愈合時間短于對照組，換藥次數少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組術后并發癥情況對比

兩組術后疼痛、腫瘤復發和乳房變形/皮膚凹陷發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;觀察組術后切口感染率明顯低于對照組，術后2 d出血/殘腔血腫、皮膚瘀斑發生率均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

微創旋切系統裝置是在1994年由Burbank等首創，最早是用于乳腺疾病活檢中，后逐漸被應用于乳腺良性病灶的診斷和治療。當需要切除的乳腺腫物數量增多時，Mammotome微創手術的手術時間也會隨之延長，術中出血量會相應增加[7]。因此，在多發乳腺良性腫物治療中，與美乳切口手術相比，Mammotome微創手術是否仍然存在安全性、時效性方面的優勢一直備受關注。

張艷君等[8]對于經濟許可、美容要求高、無手術絕對禁忌證的多發乳腺腫物患者建議采用Mammotome微創手術，并證實其效果好、微創優勢明顯，值得推廣。陳育展等[9]通過對微創旋切系統（安珂）與乳暈弧形切除術治療多發乳腺小結節進行比較發現，微創旋切系統的手術時間較短、術中出血量較少、安全性較高，能夠提高患者滿意度。本研究顯示，當單側乳房切除腫物<5枚時，微創手術的手術時間、切口愈合時間均較美乳切口手術縮短;當單側乳房切除腫物≥5枚時，微創手術在手術時間上并沒有明顯優勢。隨著單側乳房切除腫物數量增多，手術時間會相應延長，術中出血量也會增加[7]。但無論單側乳房切除腫物數量有多少，微創手術與美乳切口手術在術中出血量方面無明顯差異。另外，陳士彬等[10]研究表明，行微創手術患者術后血清CRP水平較開放組更低，說明微創手術的應激炎性反應較小，對患者早期恢復與預后轉歸具有積極意義。本研究結果顯示，行微創手術患者的術后換藥次數、切口愈合時間均優于美乳切口手術患者;此外，切口愈合時間與單側乳房切除腫物數量無關。因此在手術操作、恢復和創傷方面，Mammotome微創手術具有手術時間短、術后換藥次數少、切口愈合快的優勢，尤其對于單側乳房切除腫物<5枚患者。

出血是反映Mammotome微創手術安全性的重要指標之一，術后出血/殘腔血腫、皮膚瘀斑均與出血有關，出血限制了微創手術在乳腺良性疾病中的應用。Huo等[11]發現，微創手術后血腫與切除腫物直徑（≥2.5 cm）、切除腫物數量（一側乳房切除數量≥2個）和繃帶（壓迫時間<12 h）密切相關。微創手術后出血的原因：不能像開放手術一樣進行縫合止血;未對多發乳腺腫物先手術的殘腔進行及時止血;手術結束時未將所有的積血吸出;術后彈力繃帶包扎不準確和壓迫時間不夠;患側過早運動等[12]。本研究顯示，觀察組術后2 d出血/殘腔血腫、皮膚瘀斑發生率均明顯高于對照組，但術后1個月殘腔血腫和皮膚瘀斑均可自行吸收，與對照組無明顯差異。因此，可以從控制切除腫瘤直徑和范圍、提高超聲波分辨率、縮短手術持續時間、及時有效壓迫術中與術后創面、術后48 h拆繃帶、術后2周內避免劇烈運動等角度對術后出血加以預防[5，8，11-12]。術后出血可作為殘留異常細胞的儲庫，可能是微創術后腫瘤復發的潛在原因[13-14]。因同時切除多個腫物而引起液體集中殘腔面積增大和因周圍皮膚或腺體水腫引起超聲視野不清晰均可能干擾對切除部位殘留病變的評估，故手術的關鍵點在于需要足夠的時間進行術后有效壓迫和保持術中、術后超聲視野清晰。

Mammotome微創手術是一項專業性很強的專科手術，需要醫生有明顯的學習曲線（至少20例乳房活檢手術經歷）[15]。因此，本研究中的手術操作均由經驗豐富的醫生完成。腫物完全切除和微創刀頭大小沒有顯著關聯[16]。本研究選擇8 -Gauge刀頭，能夠達到切割次數少，對乳腺損傷小，手術時間短，切口愈合快，切口感染率低且不影響乳房外形的目的。Ding等[17]通過Meta分析得出，對于3 cm以下的乳房良性腫瘤，微創與開放手術并發腫瘤殘留率比較差異無統計學意義。本研究同樣在控制切除腫物直徑的條件下，發現兩組腫瘤局部原位復發率或新病灶復發率無差異。

綜上所述，對于單側乳房切除腫物<5枚的多發乳腺良性腫物患者而言，Mammotome微創手術具有手術時間短、術后換藥次數少、切口愈合快、不增加腫瘤復發風險的優勢。Povoski[18]甚至認為，Mammotome微創技術是一種開放手術的替代方案，具有可行性。但本研究具有一定局限性，還需要更大樣本量來證實以上結論，以及需要更長時間的隨訪。

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（收稿日期：2020-03-10） （本文編輯：李盈）