帕瑞昔布鈉聯(lián)合右美托咪定超前鎮(zhèn)痛對老年髖關節(jié)置換術后應激激素水平及OAA/S鎮(zhèn)靜評分的影響

陸海波， 廖興志， 施冬冬

(解放軍聯(lián)勤保障部隊第904醫(yī)院/原第101醫(yī)院麻醉科, 江蘇 無錫 214000)

隨著現(xiàn)代老年人口的不斷增長，老年人由于反應遲鈍、步態(tài)不穩(wěn)容易出現(xiàn)跌倒事件，增加了骨折發(fā)生風險。髖關節(jié)骨折是老年骨折患者的常見類型，保守治療容易出現(xiàn)延遲愈合、肌肉萎縮、關節(jié)僵硬等問題，嚴重影響老年患者的生活能力和生活質量。隨著現(xiàn)代外科手術技術的提升，越來越多的老年骨折患者選擇通過手術治療。髖關節(jié)置換術主要是利用人工關節(jié)來代替受損的髖關節(jié)，目前在臨床得到了推廣使用[1]。但是老年患者由于合并慢性病，對手術的耐受度較差，因此圍手術期間容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如術后譫妄、認知功能障礙、壓瘡等,術后并發(fā)癥的出現(xiàn)與身體應激反應有密切的相關性，因此在圍手術期間需要采取相應的干預措施，降低老年患者術后應激反應，減少并發(fā)癥的發(fā)生[2]。右美托咪定是一種α2受體激動劑，在手術鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜中具有較好的應用效果，半衰期為5min，將其應用于老年髖關節(jié)置換術患者中能夠有效改善患者術后疼痛情況，同時減輕應激反應[3,4]。帕瑞昔布鈉是一種高選擇性COX-2抑制劑伐地昔布的酰胺前體化合物，能夠有效降低外周環(huán)氧化酶-2(COX-2)的分泌，從而降低前列腺素的表達水平，具有較好的鎮(zhèn)靜、抗炎效果；同時該藥物能夠有效抑制中樞神經系統(tǒng)表達COX-2，具有雙重鎮(zhèn)靜的效果，因此在手術鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜中也得到了推廣使用[5]。文章選取2018年6月至2020年2月184例醫(yī)院收治行單側髖關節(jié)置換術的老年患者，分析帕瑞昔布鈉聯(lián)合右美托咪定超前鎮(zhèn)痛對老年髖關節(jié)置換術后應激激素水平及OAA/S鎮(zhèn)靜評分的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料:選取2018年6月至2020年2月184例醫(yī)院收治行單側髖關節(jié)置換術的老年患者，以隨機數(shù)字表法簡單隨機分為兩組。觀察組92例：男48例，女44例；年齡61～82歲，平均(72.6±5.2)歲。對照組92例：男47例，女45例；年齡60～83歲，平均(71.5±5.6)歲。本次研究經醫(yī)院倫理委員會批準。入選標準：①ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級手術患者；心功能正常且行單側全髖關節(jié)置換術的患者；②患者和家屬均對本次研究知情并簽署同意書。排除標準：嚴重肝腎功能障礙、嚴重營養(yǎng)不良、凝血障礙以及免疫系統(tǒng)疾病的患者。兩組在一般資料的比較差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，具有可比性。

1.2方法:進入手術室后常規(guī)面罩吸氧，監(jiān)控患者的心率、平均動脈壓、血氧飽和度等生命體征，同時開放靜脈通道，所有患者均采取硬膜外麻醉，硬膜外穿刺之后注入3mL2%利多卡因(批準文號：國藥準字H20044620；生產企業(yè)：華北制藥股份有限公司)，5min后硬膜外管注入0.5%甲磺酸羅哌卡因(批準文號：國藥準字H20051519；生產企業(yè)：浙江仙琚制藥股份有限公司)。硬膜外麻醉成功后，局麻下右頸內靜脈穿刺置管輸血輸液。測試麻醉平面后，術中根據(jù)患者的麻醉情況追加3～4mL0.5%甲磺酸羅哌卡因。對照組采取右美托咪定超前鎮(zhèn)痛，具體措施為：手術結束前40min給予1ug/kg右美托咪定(批準文號：國藥準字H20090251；生產企業(yè)：江蘇盛迪醫(yī)藥有限公司)，用生理鹽水稀釋至10mL，以微量注射泵以1mL/min的速率注射，在10min內完成注射。觀察組則采取帕瑞昔布鈉聯(lián)合右美托咪定超前鎮(zhèn)痛，具體措施為：右美托咪定的用藥方法同對照組，手術結束前40min給予40mg帕瑞昔布鈉注射液(國內分裝批準文號：國藥準字J20130044；生產企業(yè)名稱：PharmaciaandUpjohnCompany；國內分包裝企業(yè)名稱：輝瑞制藥有限公司)，緩慢靜脈注射。

1.3觀察指標:觀察兩組患者術后不同時間的VAS評分，同時比較兩組患者術后應激指標(超氧化物歧化酶-SOD、丙二醛-MDA)水平以及OAA/S鎮(zhèn)靜評分的差異，最后統(tǒng)計兩組患者不良反應發(fā)生率差異。VAS評分采用視覺模擬評量表進行評價，總分為10分，分數(shù)越高代表疼痛程度越嚴重。OAA/S鎮(zhèn)靜評分分為5個級別：1級：患者無意識且輕輕拍打軀體無反應，但對傷害性刺激有應答反應；2級：患者意識模糊但未完全喪失意識，大聲呼喚姓名無應答反應；3級：意識模糊但未完全喪失，輕拍軀體有應答反應；3級：患者意識模糊，大聲呼喚姓名有應答反應；4級：患者意識模糊，呼喚姓名時有應答反應；5級：意識清醒且能夠正常應對護理人員的提問。

2 結 果

表1 兩組不同時間VAS評分差異分)

2.1兩組不同時間VAS評分差異:重復測量方差分析顯示，兩組VAS評分的時點、組間差異、時點與組別的交互效應均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。不同時點組內比較，兩組患者觀察VAS評分均表現(xiàn)為6h時>12h時>24h時，隨術后時間增加而降低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；不同時點組間比較，觀察組術后各個時點VAS評分均明顯低于對照組(P<0.05)，見表1。

2.2兩組患者術后1d應激反應相關指標以及OAA/S鎮(zhèn)靜評分差異:兩組術后1d的SOD、MDA以及OAA/S鎮(zhèn)靜評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3兩組患者不良反應發(fā)生率差異:觀察組不良反應發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者術后1d應激反應相關指標以及OAA/S鎮(zhèn)靜評分差異

表3 兩組患者不良反應發(fā)生率差異n(%)

3 討 論

髖關節(jié)置換術是目前髖關節(jié)疾病外科手術治療的常用術式，主要是利用人工髖關節(jié)置換代替受損髖關節(jié)。雖然近些年來髖關節(jié)置換術的療效與安全性不斷提升，但是患者術后仍有一定的并發(fā)癥發(fā)生風險，這主要是由于術中出血、術中操作以及手術切口引起的各種應激反應[6]。術后疼痛是髖關節(jié)置換術后的常見并發(fā)癥，疼痛可引起心率加快、血壓升高等癥狀，需采取有效鎮(zhèn)痛措施，預防患者術后應激反應引起的各種并發(fā)癥。

右美托咪定是一種α2受體激動劑，對α2受體具有較高的親和力，常用于ICU和手術的鎮(zhèn)靜治療中。該藥物靜脈注射后半衰期為6min，在體內廣泛代謝后隨尿液排出，清除半衰期為2h。由于該藥物經腎臟代謝，因此腎功能損傷患者應用時可能產生較大的不良反應。因此本次研究中剔除了肝腎功能障礙的患者。同時由于老年患者腎功能下降，因此在應用該藥物時需要密切觀察腎功的變化。右美托咪定能夠特異性與而α2腎上腺能受體結合并激活這些受體，導致交感神經興奮活性進一步提高，減輕神經內分泌反應，從而達到鎮(zhèn)靜的效果，有效改善患者術后的疼痛癥狀。在ICU老年患者中使用右美托咪定時存在較高的心動過緩以及低血壓發(fā)生率，因此需要嚴格控制用藥劑量。該藥物聯(lián)合其他鎮(zhèn)靜劑、麻醉藥物應用能夠提高鎮(zhèn)靜效果。

帕瑞昔布鈉是一種新型非甾體抗炎藥，主要是通過抑制環(huán)氧化酶-2(COX-2),從而阻斷前列腺素的合成，具有較好的抗炎、鎮(zhèn)痛效果。帕瑞昔布鈉在臨床研究中表現(xiàn)出較好的抑炎反應，同時降低炎癥介質水平，可改善患者術后疼痛情況，從而降低術后應激反應。該藥物靜脈注射后經肝臟酶水解為伐地昔布，半衰期為22min，在肝臟內可通過多種途徑消除，約有70%的藥物經尿液排出，血漿清除率為6L/h，患者靜脈注射后藥物的消除半衰期為8h。有研究[7]通過對比發(fā)現(xiàn)，采用帕瑞昔布鈉的觀察組與采用瑞芬太尼的對照組術后不同時間VAS評分均更低，且兩組間的比較差異有統(tǒng)計學意義，這說明了帕瑞昔布鈉在術后鎮(zhèn)痛中具有較高的鎮(zhèn)痛效果。該藥物在老年患者中的清除率要低于年輕患者，且由于該藥物不經腎臟代謝，即使合并腎功能損傷也可應用該藥物；輕中度肝功能損傷患者的伐地昔布暴露水平明顯升高，因此初始計量需要降至常規(guī)量的50%，對于重度肝功能損傷的患者則不建議使用該藥，本次研究中也剔除了嚴重肝功能損傷患者。將帕瑞昔布鈉與右美托咪定的聯(lián)合應用，能夠有效降低患者應激反應率，改善術后生活質量。本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術后不同時間VAS評分均明顯低于對照組，這說明通過帕瑞昔布鈉聯(lián)合右美托咪定的超前鎮(zhèn)痛方案能夠有效改善老年髖關節(jié)置換術患者術后疼痛癥狀。

氧化應激反應的發(fā)生與各種術后并發(fā)癥的發(fā)生有密切的相關性。血清MDA水平反應了機體的氧化反應狀況，SOD是一種氧自由基清除劑酶，能夠提高機體的抗氧化能力。OAA/S鎮(zhèn)靜評分主要反應了患者術后的鎮(zhèn)靜情況[8]。本次研究中兩組術后1d的SOD、MDA以及OAA/S鎮(zhèn)靜評分比較差異有統(tǒng)計學意義，這說明帕瑞昔布鈉聯(lián)合右美托咪定超前鎮(zhèn)痛能夠有效改善患者術后應激反應，從而提高鎮(zhèn)靜效果。帕瑞昔布鈉與右美托咪定在臨床的應用較為廣泛，且表現(xiàn)出較高的安全性。本次研究中觀察組不良反應發(fā)生率明顯低于對照組，這說明帕瑞昔布鈉聯(lián)合右美托咪定的鎮(zhèn)痛方案不會增加不良反應發(fā)生率，同時具有較高的安全性。

綜上所述，帕瑞昔布鈉聯(lián)合右美托咪定超前鎮(zhèn)痛在老年髖關節(jié)置換術患者的應用能夠降低患者術后疼痛，改善術后應激反應。