限制性椎板切除術(shù)后頸椎曲度大小與脊髓后移的關(guān)系及對(duì)軸性癥狀的影響

田金輝, 李志遠(yuǎn), 孫曉琳, 李少偉, 江仲超, 苗 潔*, 劉法敬

(1.邯鄲市中心醫(yī)院，骨科，邯鄲 056001；2.邯鄲市中心醫(yī)院，產(chǎn)科，邯鄲 056001；3.石家莊市鹿泉人民醫(yī)院，骨科，石家莊 050200；4.天津市天津醫(yī)院，脊柱外科，天津 300000)

多節(jié)段脊髓型頸椎病(multi-segment cervical spondylotic myelopathy, M-CSM)是頸椎的一種退行性疾病，隨著中國(guó)人口老齡化逐步加重，其發(fā)病率逐年升高。脊髓減壓手術(shù)是治療M-CSM的唯一有效手段，對(duì)多節(jié)段的脊髓壓迫主要采用后路減壓術(shù)，最具代表性的術(shù)式有單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)[1-2]和全椎板切除減壓術(shù)[2-3]。全椎板減壓術(shù)中多采用椎弓根螺釘/側(cè)塊螺釘置入來(lái)增加頸椎的穩(wěn)定性，但長(zhǎng)節(jié)段的整體固定會(huì)導(dǎo)致頸椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段丟失，術(shù)后出現(xiàn)頸部僵硬及屈伸活動(dòng)受限的患者在臨床隨訪過(guò)程中經(jīng)常遇到[3-4]。因此，脊柱外科醫(yī)生在嘗試著減少內(nèi)固定植入物的應(yīng)用和對(duì)現(xiàn)有術(shù)式進(jìn)行改良。何少奇等[5]采用跳躍式的鈦板固定方法來(lái)支撐開(kāi)門(mén)側(cè)椎板，其安全性和有效性與連續(xù)式固定法相同。在既往研究中[3]，適當(dāng)縮小椎板切除的寬度，可以減小術(shù)后脊髓漂移的距離，減輕神經(jīng)根的張力，使得C5神經(jīng)麻痹的發(fā)生率顯著降低。此外，筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前頸椎曲度正常的患者在接受頸后路全椎板減壓術(shù)后，其頸椎曲度會(huì)出現(xiàn)不同程度的減小，甚至變直。頸椎曲度的改變是否會(huì)對(duì)脊髓漂移距離及術(shù)后療效產(chǎn)生影響呢？查閱文獻(xiàn)未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。針對(duì)這一問(wèn)題，將接受限制性椎板切除術(shù)的患者按照術(shù)后頸椎曲度大小進(jìn)行分組，進(jìn)而觀察兩組在相關(guān)指標(biāo)上是否存在差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1月至2017年12月有87例頸椎曲度正常的脊髓型頸椎病患者在邯鄲市中心醫(yī)院行手術(shù)治療，均采用頸后路限制性椎板切除脊髓減壓術(shù)治療，其中有74例獲得完整的臨床隨訪。術(shù)后根據(jù)harrison方法測(cè)量頸椎曲度并將其分為：A組，頸椎曲度變減小(0°≤頸椎角≤16.5°)(圖1)；B組，頸椎曲度正常(頸椎角>16.5°)(圖2)。

圖1 術(shù)后頸椎曲度減小的病例Fig.1 Patient with cervical curvature decreased

圖2 術(shù)后頸椎曲度正常的病例Fig.2 Patient with normal cervical curvature

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合脊髓型頸椎病的癥狀、體征；②頸椎生理曲度正常，且為多節(jié)段(≥3節(jié))脊髓受壓；③獲得至少12個(gè)月的臨床隨訪，且影像學(xué)資料完整；④患者身體狀況能耐受手術(shù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有胸椎管及腰椎管狹窄的患者；②頸椎節(jié)段失穩(wěn)或后凸畸形者；③頸椎腫瘤、骨折、感染、結(jié)核等。

1.3 手術(shù)方法

靜吸復(fù)合麻醉成功后，翻轉(zhuǎn)患者呈俯臥位, 將頭前屈位固定到頭架上，根據(jù)病變部位行頸后正中切口，電刀沿項(xiàng)韌帶逐層顯露肌肉至棘突和椎板，用3 mm高速磨鉆(史塞克)在側(cè)塊內(nèi)側(cè)、中線旁開(kāi)8～9 mm處雙側(cè)開(kāi)槽，打磨椎板至內(nèi)側(cè)皮質(zhì)呈紙樣厚度，切斷減壓區(qū)域頭端和尾端的黃韌帶，椎板鉗咬除殘余皮質(zhì)后將椎板由下至上逐節(jié)掀起，修整椎板內(nèi)側(cè)邊緣剩余骨質(zhì)，充分止血，置引流管后縫合各層肌肉組織。

1.4 影像學(xué)評(píng)定

采用Camera Measure作圖軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)測(cè)量。術(shù)后1周行頸椎正側(cè)位X片、CT及MRI檢查。采用Harrison氏法[(圖1(d)]測(cè)量頸椎角：即分別劃出C2和C7椎體后緣的平行線，兩線相交后所成的銳角α[6]。CT連續(xù)掃描頸椎后方結(jié)構(gòu)，在橫斷面圖像上測(cè)量每個(gè)節(jié)段椎板切除寬度a，椎板平均切除寬度=(a1+a2+a3+…+an)/n[圖1(b)]。以頸椎總活動(dòng)度(ROM)[7]來(lái)評(píng)價(jià)頸椎活動(dòng)情況，分別測(cè)量側(cè)位X線片上頸椎在屈、伸位下C2和C7椎體后緣連線的夾角α和β，ROM=α+β。

采用高分辨率1.5T MR(GE, Optima 360 Advanced)掃描頸椎，在T2加權(quán)像的正中矢狀位上測(cè)量C5水平脊髓后移的距離：即術(shù)后頸5椎體后上緣與硬膜囊前緣的距離-術(shù)前兩者的距離[3]。

1.5 術(shù)后神經(jīng)功能評(píng)價(jià)

以日本矯形外科協(xié)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association, JOA)脊髓功能評(píng)分表(17分法)進(jìn)行神經(jīng)功能狀態(tài)的評(píng)估[1-3]；神經(jīng)功能改善率=(術(shù)后JOA評(píng)分-術(shù)前JOA評(píng)分)/(17-術(shù)前JOA評(píng)分)×100%。以視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analog scale, VAS)評(píng)價(jià)軸性癥狀的嚴(yán)重程度。C5神經(jīng)麻痹判定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后無(wú)明顯原因的三角肌和(或)肱二頭肌麻痹，主要表現(xiàn)為輕度的肌無(wú)力，部分患者可出現(xiàn)C5支配的皮節(jié)區(qū)頑固性疼痛或感覺(jué)障礙[8]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不同時(shí)點(diǎn)的比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析；計(jì)數(shù)資料以例(%)表述，采用四格表χ2檢驗(yàn)。P<0.05判定差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后影像學(xué)數(shù)據(jù)比較

術(shù)后測(cè)量發(fā)現(xiàn)：有36例患者(A組)的頸椎曲度變小(48.6%)，頸椎角平均為9.7°±5.3°；38例患者(B組)頸椎曲度維持正常(51.4%)，頸椎角為18.7°±4.6°，兩組頸椎曲度比較具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；A組椎板切除寬度為(18.5±2.1) mm，B組為(17.9±1.8) mm，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組脊髓后移距離為(1.8±0.5) mm，B組為(2.6±0.8) mm，具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后兩組患者的ROM較術(shù)前無(wú)明顯減小(P>0.05)，如表1所示。

表1 兩組患者影像學(xué)數(shù)據(jù)比較Table 1 Comparison of imaging data between the two groups

2.2 兩組患者術(shù)后神經(jīng)功能及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)，兩組患者JOA評(píng)分均較術(shù)前有顯著升高(P<0.05)；不同時(shí)間點(diǎn)組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；兩組患者在神經(jīng)功能恢復(fù)率上比較，無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，如表2所示。

表2 兩組患者JOA評(píng)分比較 Table 2 Comparison of JOA scores between the two groups

注：*與術(shù)前比較，P<0.05。

術(shù)后1周及1個(gè)月時(shí)，A組軸性癥狀VAS評(píng)分均顯著高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。A組有3例(8.3%)患者發(fā)生C5神經(jīng)麻痹，B組有4例(10.5%)，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，如表3所示。

表3 兩組患者VAS評(píng)分及C5神經(jīng)麻痹比較Table 3 Comparison of VAS score and C5 palsy between the two groups

注：*與術(shù)后1周時(shí)比較，P<0.05。

3 討論

頸椎單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形或全椎板減壓術(shù)可以從后方解除M-CSM的脊髓壓迫，但由于減壓時(shí)需要去除棘突、椎板等結(jié)構(gòu)，頸后肌群的原有效附著點(diǎn)大量破壞丟失，肌肉所提供的張力作用減弱而不能維持頸椎的前凸，因此，臨床上常出現(xiàn)頸椎曲度丟失或變直的病例[9-10]。劉法敬等[10]通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)，單開(kāi)門(mén)術(shù)中，無(wú)論是采用縫線法、錨釘法還是微型鈦板固定椎板，術(shù)后頸椎曲度都有不同程度的丟失，且尤以縫線法最為明顯。測(cè)量頸椎曲度的方法有很多種，如頸椎曲度指數(shù)法、Borden氏測(cè)量法、椎體質(zhì)心測(cè)量法、C2-7 Cobb角測(cè)量法和Harrison氏測(cè)量法等，在這些測(cè)量方法中，以Harrison氏測(cè)量方法可重復(fù)性最好[11]。在Harrison氏測(cè)量方法下，正常的頸椎曲度其頸椎角應(yīng)該>16.5°[12]。良好的生理曲度可以使頸椎更富有彈性，減輕震蕩損傷，起到保護(hù)頸髓的目的[6]。那么，術(shù)后頸椎曲度的丟失是否會(huì)影響到臨床療效呢？

針對(duì)這一問(wèn)題，筆者將接受有限椎板切除術(shù)且術(shù)前頸椎曲度正常的M-CSM患者納入到研究中，根據(jù)Harrison等[12]對(duì)正常頸椎曲度所制定的劃分標(biāo)準(zhǔn)，將74例患者分為兩組：A組，頸椎曲度變小(0°≤頸椎角≤16.5°)及B組，頸椎曲度正常(頸椎角>16.5°)；結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有36例(48.6%)患者的頸椎曲度變小，頸椎角平均為9.7°±5.3°。在椎板切除寬度相同的前提下，術(shù)后兩組脊髓后移距離存在明顯差異，其中A組脊髓后移距離為(1.8±0.5) mm，B組為(2.6±0.8) mm；但頸椎曲度的差異并沒(méi)有影響到頸椎總活動(dòng)度及神經(jīng)功能的恢復(fù)效果，隨訪中兩組患者的JOA評(píng)分顯著升高，與術(shù)前評(píng)分比較有明顯恢復(fù)，但兩組在不同時(shí)間比較無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

神經(jīng)功能的恢復(fù)與脊髓減壓是否充分有關(guān)。有研究報(bào)道，C5節(jié)段是頸髓橫徑最大的部位，但脊髓的平均橫徑僅為13 mm[13]。在Klement等[14]的研究中，椎板切除寬度為23.1 mm，術(shù)后脊髓獲得充分減壓；而劉炳智等[3]則將椎板切除寬度縮小到16.8 mm，術(shù)后隨訪亦獲得顯著的神經(jīng)功能恢復(fù)。在本研究中，亦采用有限椎板切除的測(cè)量，盡量減小椎板切除的寬度，保留完整的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，減少退變發(fā)生。兩組的椎板切除寬度分別為(18.5±2.1) mm和(17.9±1.8) mm，術(shù)中脊髓均發(fā)生明顯膨脹，硬膜囊恢復(fù)波動(dòng)性。這說(shuō)明椎板切除寬度只要超過(guò)相應(yīng)節(jié)段脊髓橫徑，就能實(shí)現(xiàn)脊髓的充分減壓。

為何部分患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)頸椎曲度異常呢？筆者認(rèn)為，全椎板減壓術(shù)中棘突及椎板的切除會(huì)使頸后肌群的有效附著點(diǎn)大量丟失，使得維持頸椎曲度的張力作用明顯減弱，進(jìn)而逐步出現(xiàn)頸椎生理曲度減小或變直[3,9-10]。目前各國(guó)專家將焦點(diǎn)主要集中在肌肉附著點(diǎn)的保留或重建上，如保留棘突長(zhǎng)度的改良椎管成形術(shù)、棘突根部鉆孔肌肉附著點(diǎn)重建術(shù)、保留肌肉附著點(diǎn)的選擇性椎板切除術(shù)等，從而減輕頸后伸肌群的萎縮以維持頸椎后方的張力。研究嘗試用縮小椎板切除寬度的方法來(lái)減少頸椎后方組織結(jié)構(gòu)的破壞，取得了一定療效，但術(shù)后頸椎曲度丟失仍然存在，曲度丟失并未影響的神經(jīng)功能的恢復(fù)，卻縮短了脊髓后移的距離。

軸性癥狀和C5神經(jīng)麻痹是全椎板減壓術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，其形成的具體機(jī)制目前仍不清楚。文獻(xiàn)報(bào)道肌肉起止點(diǎn)破壞、關(guān)節(jié)囊破壞、頸后肌群萎縮、頸椎曲度改變及節(jié)段失穩(wěn)等因素與軸性癥狀的發(fā)生有關(guān)[1-5,10]。而C5神經(jīng)麻痹與脊髓向后漂移后神經(jīng)根張力增加及過(guò)度牽拉有關(guān)，在缺血缺氧、節(jié)段性脊髓障礙、栓塞效應(yīng)及再灌注損傷等多機(jī)制的作用下而誘發(fā)神經(jīng)根麻痹[3,8,14]。研究中，A組術(shù)后軸性癥狀VAS評(píng)分明顯高于B組，說(shuō)明頸椎曲度丟失是誘發(fā)術(shù)后軸性癥狀加重的又一因素。此外，A組有3例(8.3%)患者發(fā)生C5神經(jīng)麻痹，B組有4例(10.5%)，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Radcliff[15]發(fā)現(xiàn)發(fā)生C5神經(jīng)麻痹的患者其脊髓漂移距離在C5水平為5.1 mm，要明顯大于無(wú)神經(jīng)麻痹的患者。劉炳智等[3]采用的限制性椎板成形術(shù)聯(lián)合神經(jīng)根管減壓來(lái)降低C5神經(jīng)麻痹的發(fā)生，其原理也是限制脊髓向后漂移并降低神經(jīng)根張力。

綜上所述，限制性椎板切除術(shù)后仍有近一半的患者在隨訪過(guò)程中出現(xiàn)頸椎曲度丟失，頸椎曲度減小使得脊髓后移距離縮短并明顯增加軸性癥狀的嚴(yán)重程度，而頸椎曲度與神經(jīng)恢復(fù)效果及C5神經(jīng)麻痹無(wú)明顯關(guān)系。