超聲造影評估頸動脈斑塊新生血管與腦白質(zhì)病變的關系

周喜華 張艷明 宋則周 傅燕飛 耿昱

腦白質(zhì)病變是指影像學上表現(xiàn)為腦室周圍和半卵圓中心區(qū)的腦白質(zhì)彌漫性和對稱性斑點狀或斑片狀改變，腦白質(zhì)病變與認知功能障礙、老年性癡呆、情感功能障礙以及生活功能障礙（如行走步態(tài)障礙和大小便障礙等）等疾病均有相關性，而且腦白質(zhì)病變還顯著增加了患者未來發(fā)生卒中、致殘和致死的風險［1-2］。腦部小動脈粥樣硬化病變被認為是腦白質(zhì)病變發(fā)生的主要病因［3］，反映全身動脈粥樣硬化狀況的頸動脈粥樣硬化病變可能與腦白質(zhì)病變有關［3］，本資料應用超聲造影評估頸動脈斑塊新生血管來反映頸動脈斑塊易損性，并探討頸動脈斑塊易損性與腦白質(zhì)病變發(fā)生的關系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年4月至2014年2月在本院神經(jīng)內(nèi)科就診并行頸動脈超聲造影檢查者中，依據(jù)腦白質(zhì)病變診斷標準［4］，經(jīng)頭顱MRI診斷為腦白質(zhì)病變患者39例和非腦白質(zhì)病變患者45例，共84例患者入選本研究，入選者均排除有MRI檢查禁忌癥、有心房纖顫病史和頸動脈血管血流動力學狹窄者。

1.2 超聲造影檢查的儀器與方法 應用GE公司的Logiq E9超聲診斷儀的ML6-15淺表線陣探頭對入選者進行頸動脈常規(guī)超聲和超聲造影檢查，超聲造影劑選擇意大利博萊科公司的SonoVue，造影前將0.9%的氯化鈉注射液5.0ml注入內(nèi)裝59mg SonoVue凍干粉瓶中搖勻，搖震后備用。超聲造影檢查過程中將超聲輸出功率設置為低機械指數(shù)（MI 0.15），調(diào)節(jié)儀器增益以保證圖像信號顯示清晰，避免出現(xiàn)噪聲，動態(tài)范圍選擇在60%，以清晰顯示斑塊和周圍組織，聚焦點置于感興趣區(qū)或稍遠端，所有入選患者檢查時的儀器設置條件保持不變。選取單側(cè)厚度最大斑塊為研究斑塊，依據(jù)頸動脈斑塊超聲造影表現(xiàn)和本課題組前期研究將斑塊分為以下四級［5-7］：Ⅰ級：斑塊無增強；Ⅱ級：斑塊內(nèi)部或周邊數(shù)個點狀增強；Ⅲ級：斑塊周邊和內(nèi)部散在點狀及線樣增強；Ⅳ級：斑塊內(nèi)部和周邊彌漫點狀及線樣增強。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0和Medcalc 12.3統(tǒng)計分析軟件行統(tǒng)計學分析，腦白質(zhì)病變組與非病變組之間危險因素和頸動脈斑塊新生血管分級發(fā)生率比較應用方差分析，應用Spearman等級相關分析腦白質(zhì)病變發(fā)生與危險因素和頸動脈斑塊新生血管分級的相關關系，應用受試者工作特征曲線（ROC曲線）評估頸動脈斑塊新生血管分級預測腦白質(zhì)病變發(fā)生的敏感性和特異性，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 腦白質(zhì)病變組與非病變組風險因素比較 見表1。

表1 腦白質(zhì)病變組與非病變組風險因素比較（%）

2.2 腦白質(zhì)病變與非病變組頸動脈斑塊新生血管分級比較 見表2。

表2 腦白質(zhì)病變與非病變組頸動脈斑塊新生血管分級比較［n（%）］

2.3 腦白質(zhì)病變與各風險因素及頸動脈斑塊新生血管分級的關系 腦白質(zhì)病變發(fā)生與年齡、高血壓、糖尿病和頸動脈斑塊新生血管分級均有相關性（P均＜0.05），其中腦白質(zhì)病變發(fā)生與頸動脈斑塊新生血管分級相關性最高（r=0.496，P=0.000）（見表3）。

表3 腦白質(zhì)病變與各風險因素及頸動脈斑塊新生血管分級的關系

圖1 以頸動脈斑塊新生血管分級＞Ⅱ級為標準預測腦白質(zhì)病變的ROC曲線

2.4 ROC曲線分析 以Youden指數(shù)最大值所對應分界值為診斷界值的ROC分析顯示，以頸動脈斑塊新生血管分級＞Ⅱ 級（Youden index=0.5179） 預測腦白質(zhì)病變發(fā)生的敏感性和特異性分別為71.79%，80.00%，其曲線下面 積 為0.771（95%CI：0.666～0.855）（P=0.000）（見圖 1）。

3 討論

腦白質(zhì)病變是腦部小血管病變的常見臨床類型，其最常見的臨床表現(xiàn)是認知功能障礙，可嚴重影響患者生活質(zhì)量，而且隨著老齡化社會的到來和影像學技術(shù)的廣泛應用，腦白質(zhì)病變的檢出率越來越高，已逐漸成為一個重要的全球性健康問題。年齡已被確認為腦白質(zhì)病變的獨立危險因素，60～69歲患者發(fā)生腦白質(zhì)病變的風險是40～49歲患者的2.7倍，而≥70歲患者發(fā)生腦白質(zhì)病變的風險是40～49歲患者的13.5倍［9］，本資料證實，腦白質(zhì)病變患者中高齡患者比例明顯高于非腦白質(zhì)病變患者，而且年齡與腦白質(zhì)病變有相關性，與既往研究結(jié)論基本一致［1，2，8］。

腦白質(zhì)病變是由于腦組織慢性持續(xù)性缺血而引起［9］，能夠造成腦組織慢性持續(xù)性缺血狀態(tài)的危險因素均會一定程度上促進腦白質(zhì)病變的發(fā)生，其中血管危險因素（如年齡、性別、高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙和飲酒等）則是腦白質(zhì)病變最常見的致病因素，但不同致病因素促進腦白質(zhì)病變發(fā)生的病理生理并不相同。高血壓和糖尿病作為公認的血管危險因素，可直接導致腦小動脈粥樣硬化從而引起腦小動脈不同程度狹窄和閉塞，造成腦組織慢性持續(xù)性缺血狀態(tài)，從而促進腦白質(zhì)病變的發(fā)生，本研究亦證實腦白質(zhì)病變患者中高血壓和糖尿病比例明顯高于非腦白質(zhì)病變患者，而且高血壓和糖尿病均與腦白質(zhì)病變有相關性，而性別、吸煙和飲酒與腦白質(zhì)病變無相關性，說明高血壓和糖尿病作為血管危險因素可明顯促進腦白質(zhì)病變的發(fā)生。

頸動脈粥樣硬化促進腦白質(zhì)病變發(fā)生的病理生理機制則更為復雜，其可作為致病因素而導致腦白質(zhì)病變發(fā)生：頸動脈粥樣硬化斑塊破裂形成的腦小動脈內(nèi)微栓子可導致腦小動脈不同程度的狹窄和閉塞，造成供血腦組織慢性持續(xù)性缺血，從而促進腦白質(zhì)病變的發(fā)生；頸動脈粥樣硬化亦可作為腦白質(zhì)病變的伴隨因素而間接提示腦白質(zhì)病變的發(fā)生：頸動脈粥樣硬化程度可反映腦小動脈粥樣硬化狀況，間接提示腦組織慢性持續(xù)性缺血狀態(tài)，從而提示腦白質(zhì)病變的發(fā)生。頸動脈斑塊易損性已被公認為反映血管粥樣硬化狀況的重要因素，應用超聲造影評估頸動脈斑塊新生血管所代表的頸動脈斑塊易損性可間接和直接反映腦組織缺血性病變的發(fā)生和發(fā)展［5-7］，斑塊新生血管分級與后循環(huán)腦梗死、腦梗死體積相關，可能與其反映了后循環(huán)供血動脈粥樣硬化、腦部小動脈供血狀況有關［6］，本資料證實，腦白質(zhì)病變患者頸動脈斑塊新生血管分級明顯高于非腦白質(zhì)病變患者，而且頸動脈斑塊新生血管分級與腦白質(zhì)病變密切相關，相關性高于已知腦白質(zhì)病變危險因素（年齡、高血壓和糖尿?。?，以頸動脈斑塊新生血管分級預測腦白質(zhì)病變具有較高的敏感性和特異性。頸動脈斑塊新生血管分級對于腦白質(zhì)病變的重要作用除了其直接和間接提示腦白質(zhì)病變外，其也作為血管危險因素的共同作用靶點，年齡、高血壓和糖尿病均可導致頸動脈斑塊新生血管改變可能是造成頸動脈斑塊新生血管分級與腦白質(zhì)病變相關性更高的關鍵因素。

總之，超聲造影評價的頸動脈斑塊新生血管分級與腦白質(zhì)病變發(fā)生具有相關性，且相關系數(shù)高于已知腦白質(zhì)病變的致病因素（年齡、高血壓和糖尿病等），其在將來的臨床研究和臨床實踐中應更受重視。