不同沖洗液對(duì)ICU老年患者行有創(chuàng)血壓監(jiān)測的臨床分析

潘華良 吳芳芳 鄭艷君 張莉 周荷葉

有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測（ABP）是指將穿刺導(dǎo)管直接置入動(dòng)脈血管內(nèi)，連接測壓管及壓力傳感器，從而直接、連續(xù)、及時(shí)、動(dòng)態(tài)取得動(dòng)脈腔內(nèi)壓力數(shù)據(jù)的方法，是危重患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的首選方法［1-2］。使用時(shí)為了維持導(dǎo)管通暢性并獲取準(zhǔn)確的血壓值，必須對(duì)測壓管進(jìn)行沖洗。目前，對(duì)于沖洗液的選擇有較大爭議，也未形成明確的規(guī)范要求。有文獻(xiàn)報(bào)道連續(xù)沖洗裝置中適宜濃度的肝素化氯化鈉注射液可以有效維持導(dǎo)管的通暢性［2］，國外也有研究報(bào)道，采用0.9%氯化鈉注射液作為持續(xù)沖洗也是有效的［3-6］。2019年1月開始，本院ICU針對(duì)老年患者行有創(chuàng)測壓沖洗液的選擇上進(jìn)行了對(duì)照研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月至11月本院重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）收治的危重患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：動(dòng)脈穿刺導(dǎo)管留置時(shí)間≥5d；導(dǎo)管留置期間無中途重新穿刺置管；年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：使用抗凝治療；接受連續(xù)血液凈化治療者；有肝素鈉或0.9%氯化鈉藥物過敏及禁忌使用情況；患出血性疾病者。符合入選患者68例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（32例）和對(duì)照組（36例）。經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書；兩組患者一般資料比較，病種分布及急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）評(píng)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組危重患者一般情況比較

1.2 材料及設(shè)備 兩組患者均使用BD公司生產(chǎn)的20G一次性使用靜脈留置針（直行）及天地協(xié)和公司生產(chǎn)的一次性使用壓力傳感器。設(shè)備均為飛利浦MP40監(jiān)護(hù)儀，美國史密斯醫(yī)療集團(tuán)生產(chǎn)的加壓輸液袋（500ml）。

1.3 操作方法 常規(guī)選擇橈動(dòng)脈作為穿刺部位，置管前均實(shí)施Allen試驗(yàn)，陰性結(jié)果予以穿刺及留置管道。置管成功后，接一次性使用壓力傳感器及沖洗裝置。觀察組沖洗液：0.9%氯化鈉注射液500ml+肝素鈉12500U；對(duì)照組沖洗液：0.9%氯化鈉注射液500ml。兩組在使用加壓輸液袋時(shí)，保持加壓輸液袋300mmHg（1mmHg=0.133kPa）的壓力，使壓力袋內(nèi)的液體以3ml/h的速度持續(xù)沖洗導(dǎo)管［7］。

1.4 培訓(xùn) 護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，內(nèi)容包括Allen試驗(yàn)檢查、動(dòng)脈置管、裝置連接、調(diào)零。

1.5 觀察指標(biāo) 對(duì)兩組行有創(chuàng)血壓監(jiān)測的老年患者在動(dòng)脈導(dǎo)管留置前，置管后第2、3、4天進(jìn)行靜脈血采集，檢測并記錄凝血功能［活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）及凝血酶時(shí)間（TT）］的結(jié)果。觀察記錄測壓管附壁內(nèi)有無血凝塊的形成及患者皮膚黏膜有無出血等癥狀。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以n或%表示，進(jìn)行四格表χ2檢驗(yàn)或Fisher's精確檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或mann-whitney檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組凝血功能情況比較 見表2。

表2 兩組凝血功能情況比較［s，（）］

表2 兩組凝血功能情況比較［s，（）］

組別 觀察組（n=32）對(duì)照組（n=36） t值 P值A(chǔ)PTT 置管前 33.04±8.21 32.2±7.63 0.44 ＞0.05置管后第2天 35.84±10.53 31.08±3.78 2.54 ＜0.05置管后第3天 34.82±8.62 30.16±3.34 3 ＜0.05置管后第4天 33.95±8.05 29.61±3.32 2.97 ＜0.05 PT 置管前 13.93±2.74 13.78±2.32 0.24 ＞0.05置管后第2天 13.8±1.16 13.56±1.79 0.65 ＞0.05置管后第3天 13.11±0.79 13.02±1.36 0.33 ＞0.05置管后第4天 12.93±1.02 13.09±1.46 0.52 ＞0.05 TT 置管前 18.89±6.29 18.92±4.89 0.02 ＞0.05置管后第2天 17.63±4.37 15.65±1.45 2.57 ＜0.05置管后第3天 17.43±3.77 15.78±1.23 2.48 ＜0.05置管后第4天 17.15±2.56 15.65±1.72 2.86 ＜0.05

2.2 兩組患者皮膚黏膜出血情況比較 見表3。

表3 兩組患者皮膚黏膜出血情況比較（n）

2.3 兩組患者肉眼可見的有創(chuàng)測壓管內(nèi)血凝塊形成情況比較 見表4。

表4 兩組患者肉眼可見的有創(chuàng)測壓管內(nèi)血凝塊形成情況比較（n）

2.4 兩組患者堵管情況比較 見表5。

表5 兩組患者堵管情況比較（n）

3 討論

2010年國外的一項(xiàng)Meta分析［8］表明，采用0.9%氯化鈉注射液代替肝素化氯化鈉注射液來維持動(dòng)脈測壓管的通暢安全可行。加壓下的持續(xù)沖洗能保證導(dǎo)管的通暢性，意味著保持導(dǎo)管通暢與壓力密切相關(guān)，無需肝素抗凝。本資料顯示兩組患者發(fā)生堵管、血凝塊形成、出血等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

肝素具有帶強(qiáng)負(fù)電荷的理化特性，在體內(nèi)外均有抗凝血作用。主要通過與抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）結(jié)合，而增強(qiáng)后者對(duì)活化的Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ凝血因子的抑制作用。其后果涉及阻止血小板凝集與破壞，妨礙凝血激活酶的形成等，其過量會(huì)導(dǎo)致自發(fā)性出血傾向。APTT是人體反應(yīng)內(nèi)源性凝血途徑的敏感指標(biāo)，是監(jiān)測肝素使用情況的首選指標(biāo)，與出血風(fēng)險(xiǎn)成正比。PT是監(jiān)測外源性凝血系統(tǒng)功能的篩選指標(biāo)，是臨床抗凝治療的重要監(jiān)測指標(biāo)，PT延長越多，出血的風(fēng)險(xiǎn)越高。TT的延長提示血漿中肝素或類肝素物質(zhì)增多。本資料對(duì)置管前、后第2、3、4天的APTT、PT、TT作比較，觀察組采用肝素沖洗液時(shí)，在置管后第2、3、4天的APTT、TT均延長，與采用生理鹽水作為沖洗液比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），有增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。尤其是危重患者常因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定而導(dǎo)致波形失真以及標(biāo)本采集等需要調(diào)零而沖洗管道，當(dāng)使用肝素沖洗液時(shí)，雖然肝素濃度僅有5U/ml，但是研究表明管道留置時(shí)間、沖洗頻率與肝素用量成正比，所以對(duì)發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)也成正比［9-10］。

綜上所述，采用0.9%生理鹽水沖洗液對(duì)老年患者動(dòng)脈測壓管的沖洗液是安全可行的，既能規(guī)避出血的風(fēng)險(xiǎn)，又無堵管等并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者安全性，減輕護(hù)士的工作量，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)。