改良集束化管理預防小兒呼吸機相關性肺炎的分析與應用

汪運鵬 姜萌

隨著醫療技術的發展，尤其是大部分地市級醫院兒童重癥監護室（PICU）的廣泛建立，以及機械通氣（mechanical ventilation，MV）技術的普及，越來越多的危重患兒得到有效救治。但是，隨之而來的呼吸機相關性肺炎（ventilator associatied pneumonia，VAP）發生率也越來越多，增加了平均機械通氣時間及撤機后住院時間，增加了病死率及住院費用。作者采用改良集束化管理策略，明顯降低了小兒VAP的發生率，減少了機械通氣時間及撤機后住院時間，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年3月至2018年3月在本院PICU機械通氣的60例患兒設為觀察組，采用改良集束化管理策略。觀察組中男32例，女28例；中樞性呼吸衰竭25例，疾病種類如下：外傷所致腦出血患兒12例、顱內感染患兒8例、嬰兒捂熱綜合征2例、有機磷中毒3例；周圍性呼吸衰竭35例，疾病種類如下：重癥肺炎所致呼吸衰竭21例、急性喉炎伴Ⅲ°～Ⅳ°喉梗阻5例、支氣管哮喘4例、急性呼吸窘迫綜合征4例、吉蘭巴雷綜合征1例，所有患兒機械通氣前危重評分平均72分。選擇2014年2月至2016年2月在本院PICU機械通氣的58例患兒設為對照組，采用傳統集束化管理策略。對照組中男30例，女28例；中樞性呼吸衰竭26例，疾病種類如下：外傷所致腦出血13例、顱內感染7例、瑞氏綜合征2例、嬰兒捂熱綜合征2例、有機磷中毒2例；周圍性呼吸衰竭32例，疾病種類如下：重癥肺炎所致呼吸衰竭20例、急性喉炎伴Ⅲ-Ⅳ°喉梗阻3例、膿毒性休克2例、溺水3例、急性呼吸窘迫綜合征3例、重癥肌無力1例，所有患兒機械通氣前危重評分平均76分。觀察組所有患兒均經口插管，對照組患兒經口插管32例，經鼻腔插管26例。觀察組患兒使用帶囊的氣管導管42例，不帶囊的氣管導管18例；對照組所有患兒均采用不帶囊的氣管導管。納入標準：所有需要機械通氣的28d～14歲患兒。排除標準：機械通氣后死亡患兒。患兒機械通氣前危重程度采用小兒危重病例評分法［1］。

1.2 方法 觀察組機械通氣后采用改良集束化管理策略直至撤機；對照組采用傳統集束化管理策略。改良集束化管理措施包括以下幾方面：（1）所有患兒若無禁忌癥，均采用經口插管。（2）體位管理：若無禁忌癥，應抬高床頭30°～45°。（3）嚴格執行手衛生，將洗手五個時刻貫穿于整個醫療工作中。（4）適當氣囊壓力：氣管導管管徑＞4.5cm，使用帶囊導管，氣囊壓力持續保持在20～30cm水柱。（5）預防深靜脈血栓形成。（6）冷凝水管理：冷凝水集液瓶應置于管路最低位置，應在超過集液瓶1/2滿時及時清除。在離斷管道、變換體位及處理集液瓶的冷凝水之前應戴手套，之后更換手套并消毒手。（7）預防：盡早進行腸內營養，預防應激性潰瘍。（8）評估及拔管：執行間斷鎮靜及每日喚醒（每天06：00～08：00期間暫停鎮靜劑的使用，所有患兒機械通氣過程中未使用肌松劑），評估患者呼吸機使用情況，盡早拔管脫機。對照組采用傳統集束化管理，或者集束化管理中某個或某幾項措施。傳統集束化管理措施主要包括［2］：（1）患者床頭抬高30°～45°；（2）每日打斷鎮靜（所有患兒機械通氣過程中未使用肌松劑），每日進行撤機試驗；（3）預防消化性潰瘍的發生；（4）預防深靜脈血栓；（5）每日用氯己定進行口腔護理。VAP診斷標準參考2013年中華醫學會重癥醫學分會發布的VAP診斷指南［3］：機械通氣＞48h，且X線胸片顯示肺部出現新的或進展性浸潤病灶；且除外肺不張、肺水腫、胸腔積液等，需同時具備至少以下兩項：（1）體溫＞38.0℃或＜36.0℃，（2）外周血白細胞≥10.0×109/L或≤4.0×109/L；（3）出現膿性氣道分泌物或分泌物較前增多；（4）下呼吸道分泌物滿足其一：經氣管導管內吸引分泌物定量培養分離細菌菌落計數≥105CFU/ml；經氣管鏡支氣管肺泡灌洗液定量培養分離細菌菌落數計數≥104CFU/ml；經氣管鏡保護性毛刷定量培養分離細菌菌落數計數≥103CFU/ml；陽性的膿液或血定量培養結果。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件。計量資料以（）表示，組間比較采用成組t檢驗；計數資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒嚴重程度的比較 觀察組患兒機械通氣前危重評分平均為72分，其中中樞性呼吸衰竭25例，占41.67%，周圍性呼吸衰竭35例，占58.33%；對照組患兒機械通氣前危重評分平均為76分，其中中樞性呼吸衰竭26例，占44.82%，周圍性呼吸衰竭32例，占55.17%。兩組患兒在危重程度方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組患兒平均機械通氣時間及入住PICU時間 見表1。

表1 兩組患兒平均機械通氣時間及入住PICU時間［d，（）］

表1 兩組患兒平均機械通氣時間及入住PICU時間［d，（）］

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別 機械通氣時間 撤機后住院時間觀察組 5.56±0.75* 4.38±1.26*對照組 8.73±0.82 7.72±2.25

2.3 兩組患兒VAP發生率的比較 見表2。

表2 兩組患兒VAP發生率的比較

2.4 兩組患兒VAP發生情況的比較 觀察組患兒共發生7例VAP。年齡分布：＜1歲6例，均為氣管導管內徑＜4.5cm不帶囊的導管：＞1歲1例，為顱內感染中樞性呼吸衰竭長期不能脫機的患兒。病種分布：重癥肺炎伴呼吸衰竭患兒4例（占57.1%），急性喉炎2例（占28.6%），顱內感染患兒1例（占14.3%）。對照組患兒共發生15例VAP，年齡分布無明顯特征；病情分布：重癥肺炎伴呼吸衰竭患兒9例（60.0%），急性呼吸窘迫綜合征2例（13.3%），溺水患兒1例（6.7%），腦出血患兒2例（13.3%），顱內感染患兒1例（6.7%）。觀察組和對照組內周圍性呼吸衰竭VAP發生幾率明顯高于中樞性呼吸衰竭，二者比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.5 兩組患兒VAP菌群分布情況 觀察組患兒10例VAP導管尖端細菌培養主要分布情況如下：肺炎克雷伯3例（占42.8%），大腸桿菌2例（占28.5%），鮑曼不動桿菌1例（占14.3%），金黃色葡萄球菌1例（占14.3%）。對照組患兒15例VAP導管尖端細菌培養主要分布情況如下：銅綠假單胞菌5例（占33.3%），肺炎克雷伯3例（20.0%），真菌3例（占20.0%），鮑曼不動桿菌2例（占13.3%），大腸桿菌2例（占13.3%）。從菌群分布情況來看，二者有較大差異，對照組患兒以銅綠假單胞菌占優勢，推測可能與機械通氣時間較長有關系。

3 討論

VAP指氣管切開或氣管插管患者在接受機械通氣48h后發生的肺炎。撤機、拔管48h內出現的肺炎，仍屬VAP［4］。小兒VAP的發病率受患兒的年齡、基礎疾病、監護室設施、醫護人員洗手依從性、有創操作、機械通氣時間等因素的影響，是機械通氣患兒常見并發癥和重要致死原因。傳統的集束化管理措施主要用于成人，小兒只能借鑒使用。改良的集束化管理措施從小兒的生理病理特點出發，增加了一些積極有效的預防措施。

首先，所有患兒若無禁忌癥，均采用經口插管。經口氣管插管可降低鼻竇炎的發生率，氣管插管患兒繼發鼻竇炎是VAP的高危因素，且缺乏臨床特征［5］，本資料中觀察組所有患兒均實行經口插管，無一例鼻竇炎的發生，降低了發生VAP的風險。其次，作者增加了使用帶囊的氣管導管，套囊是氣管內導管的重要裝置，可防止氣道漏氣、口咽部分泌物流入及胃內容物的反流誤吸。Bouadma等［6］的回顧性研究發現，監測套囊壓力，使之保持在20cm H2O以上可降低VAP的發病率（23.5/1000機械通氣日降至14.9/1000機械通氣日，P＜0.0001）。本資料中觀察組7例患者中有6例均為年齡＜1歲的患兒，其使用的均為不帶囊的氣管導管，而對照組VAP的年齡分布無特殊性，證實氣管導管帶囊的重要性。再者，手衛生是PICU必須嚴格執行的措施，嚴格手衛生、對醫護人員進行宣教、加強環境衛生及保護性隔離均可一定程度上切斷外源性感染途徑，降低VAP的發病率。從2016年起，本院增強了對醫護人員尤其是規培學生及實習進修醫生手衛生的培訓，每次在接觸機械通氣的患兒前，嚴格手消毒，有效降低了外源性感染的可能。此外，還追加了呼吸機管路冷凝水的管理，讓冷凝水處在最低位以及及時傾倒冷凝水，減少了細菌滋生的環境和土壤，此項以前未引起足夠的重視，本資料中觀察組患兒均嚴格執行這一措施。最后，增加了每日上午06：00-08：00暫停鎮靜劑，對患兒進行喚醒并評估，及早拔管。目前許多PICU都是根據查房醫師的主觀評估來決定患兒是否撤機，這種主觀評估會因查房者的不同而不同。所以有些患兒可能被不適當地延長了機械通氣時間，從而增加了VAP發生的風險。有研究證實應用每日暫停鎮靜并評估是否能夠撤機可顯著減少患兒住院時間。從兩組機械通氣時間比較來看，盡早撤機的觀察組患兒的機械通氣時間明顯少于對照組，二者比較差異有統計學意義。

床頭抬高30°～45°、預防消化性潰瘍和深靜脈血栓形成是改良集束化管理和傳統集束化管理均包括的措施。床頭抬高30°～45°可減少胃食管反流，可減少口咽部、鼻咽部及胃腸道分泌物的吸入，此外床頭抬高30°～45°亦可改善患兒通氣，支持通氣時可增加患兒自主呼吸時的潮氣量，強制通氣時可輔助患兒的吸氣努力，減少肺不張，可顯著降低VAP的發生率。預防性溶栓治療是否能降低VAP尚不清楚，然而，包括這一方法的捆綁式預防措施使得VAP發生率急劇下降。目前，這一方法常規應用于臨床實踐、中［7］。

從VAP發病的情況來看，無論是觀察組還是對照組，周圍性呼吸衰竭發生VAP的幾率更高，二者比較差異有統計學意義，其原因有待進一步研究。

綜上所述，通過改良的集束化管理措施，明顯降低了小兒VAP發生率，減少了機械通氣時間及撤機后住院時間。并且，二者VAP發生的菌群分布亦有差異。這一措施值得在PICU推廣使用。