CT二維重建引導技術在胸椎椎體成形術中的臨床應用分析

鄧碩 曾振華 戴儀 鄒三保 薛少冬

經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）是在影像監視下，經皮通過椎弓根或椎弓根外向病變椎體內注入骨水泥以增加椎體強度和穩定性、防止塌陷、緩解疼痛的一種微創脊椎外科技術，現已成為治療骨質疏松引起椎體壓縮性骨折的首選方法。本院自2016年10月至2018年10月對80例骨質疏松胸椎壓縮性骨折患者分別采用CT二維重建引導與C型臂X線引導兩種方法穿刺，實施PVP手術，對兩種方法的臨床應用價值作比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院自2016年10月至2018年10月收治的80例因骨質疏松癥引起的單一胸椎椎體壓縮性骨折住院患者，愿意接受PVP手術治療方案。其中男14例，女66例；年齡62～88歲；病變椎體涉及T56例，T69例，T711例，T812例，T910例，T108例，T1114例，T1210例。隨機分為A組（CT二維重建引導組）、B組（C型臂X線引導組），每組各40例。

1.2 手術設備及材料 采用美國通用醫療公司（GE）生產的Light Speed 16層螺旋CT及C型臂X線機引導，穿刺針為蘇州愛得科技發展股份有限公司生產的Ⅱ型Φ2.0mmAND經皮胸椎穿刺（三角刃）針，骨水泥注入裝置采用TecresS.P.A生產的1230型號骨水泥套裝（骨活檢注射針），骨水泥為England Corin公司生產的聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥（polymethylmethacrylate，PMMA）。

1.3 手術方法 A組（CT二維重建引導組）：患者取俯臥位，胸部墊枕，根據體表骨骼標志并在CT下初步確定病變椎體的位置，以其為中心沿棘突序列放置一條10cm細金屬線，然后通過螺旋CT進行層距為1.25mm的掃描，準確定位病變椎體，根據CT橫斷面圖像模擬穿刺路徑，確定穿刺點并記錄穿刺點到金屬線的距離、穿刺方向及角度。常規消毒、鋪巾，根據體表定位點進行穿刺。1%利多卡因15ml逐層浸潤麻醉至椎板骨膜，將穿刺針經皮穿刺至骨質時，行層距0.625mm CT掃描以確認針尖在橫斷面圖像上位于椎弓根外上緣，調整穿刺路線使穿刺針經過椎弓根、不進入椎管且可達椎體軸位中心，同時利用二維重建技術觀察CT矢狀位圖像，以確定穿刺針頭、足位置，調整穿刺路線可達椎體矢狀位中心位置。術中間斷CT掃描，在橫斷面及二維重建下的矢狀位圖像引導下，不斷調整穿刺，直至針尖到達椎體前中1/3處。拔出穿刺針內芯，將調制好成拉絲狀態的骨水泥緩慢注入椎體，每注入0.3～0.5ml行CT掃描一次，監測骨水泥在椎體中的分布情況；B組（C型臂X線引導組）：患者取俯臥位，胸部墊枕，根據體表骨骼標志初步確定并通過C型臂X線機確定病變椎體的椎弓根投影，做體表標記。常規消毒、鋪巾，在X線引導下由正位椎弓根的外上方（左側10點鐘、右側2點鐘）與矢狀面成約15°夾角穿刺，間斷X線正位、側位透視，引導穿刺針經椎弓根進入，直至到達椎體前中1/3處。拔出穿刺針內芯，將調制好成拉絲狀態的骨水泥在正側位X線監視下緩慢注入椎體。兩組手術均采用單側椎弓根穿刺，骨水泥注入量均以發現骨水泥浸潤至椎體后緣或向椎體外滲漏為停止標準。

1.4 記錄指標及方法 記錄兩組術中穿刺調整的次數、骨水泥注入量及手術時間；采用VAS疼痛評分方法對兩組患者術前及術后24h疼痛評分，記錄并比較；觀察兩組骨水泥滲漏、脊髓神經損傷、肺栓塞等并發癥情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS 16.0統計軟件。VAS評分以（）表示，并進行配對資料t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

80例手術均成功完成；兩組術中、術后均未發生嚴重并發癥，B組有1例骨水泥滲漏至椎外前靜脈叢，無不適反應；A組術中穿刺調整次數為（4.1±1.3）次，少于B組（6.8±1.7）次，兩組比較差異具有統計學意義（P＜0.05）；A組骨水泥注入量為（1.5±0.9）ml，小于B組（2.8±1.6）ml，兩組比較差異具有統計學意義（P＜0.05）；A組手術時間為（26±12）min，小于B組（35±18）min，兩組比較差異具有統計學意義（P＜0.05）；A、B兩組術前與術后24h VAS疼痛評分比較，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組間術前及術后24hVAS評分、穿刺調整的次數、骨水泥注入量及手術時間的比較

3 討論

老年性胸腰椎壓縮性骨折是骨質疏松的主要并發癥之一，嚴重影響患者的生活質量，具有較高的致殘率和致死率［1］。PVP作為一種微創介入療法，發揮著加固病變骨折椎體、緩解局部疼痛和防止椎體進一步塌陷的作用，具有簡單、安全、有效等特點，代表了骨質疏松椎體壓縮性骨折治療的新方向［2-3］。本資料中A、B兩組術后24h VAS疼痛評分較術前均具有顯著差異性，且兩組術中、術后均未發生嚴重并發癥，驗證了PVP術治療骨質疏松椎體壓縮性骨折的有效性及安全性，其結果與文獻報道相符［2-3］。

骨質疏松壓縮性骨折PVP技術的關鍵是準確地向骨折椎體注入骨水泥，穿刺路線首選是經椎弓根入路，目前常用的是在C型臂X線機引導下穿刺，但C型臂X線機掃描不能同時監測椎體的正側位圖像，需要術中不斷地調整X線機的透視方向，才能獲得穿刺針在椎弓根及椎體內的準確位置信息，繁瑣的機器調整增加了手術時間［4］，對高齡合并心肺功能障礙，不能耐受長時間俯臥位的患者，增加了手術并發癥風險［5］；另外，由于胸椎椎弓根較腰椎小且扁，由椎體上部發出，向后及微向頭端走向，穿刺難度較大，對精度要求較高，而X線機圖像顯影效果不佳，椎骨的解剖結構無法清晰顯示，尤其是對骨質疏松的椎體顯影更差，嚴重影響進針的角度和深度的精確度，造成手術質量的降低，且易引發神經損傷等并發癥［6］，成為臨床上制約手術開展的關鍵因素之一。隨著影像學技術的發展，采用CT引導椎體成形術已在臨床得到開展，為術中操作提供了清晰的影像，但常規的CT掃描僅提供橫斷面影像，可明確穿刺點的內外偏差，卻無法提供椎體矢狀面圖像，指導術者調整穿刺點的高低偏差。本資料顯示，采用二維重建CT引導可以避免以上不足，具有以下優點：（1）影像清晰直觀：CT掃描可清楚地顯示椎弓根及骨折椎體，尤其對嚴重骨質疏松、上位胸椎及椎體壓縮嚴重的患者，其優勢更加明顯，這與陳施展等［7］報道相符。術前行CT二維重建可清晰顯示各椎體形態，易準確定位至骨折椎體，錯誤率低；（2）設計穿刺路徑：應用CT計算機軟件的距離及角度測量工具，在橫斷面上可以精確地測量出穿刺點至椎弓根、椎體靶點的距離及角度，起到模擬穿刺路徑的作用，從而減少了盲目性穿刺；（3）便于調整穿刺方向：在基于二維重建技術下的CT矢狀位成像，將椎體的解剖結構、解剖位置和椎管內的組織形態清晰地顯示在熒屏上［8］，術中可以及時測量出穿刺針頭、足端需要調整的角度，直觀且精確地指導術者調整穿刺針的高度。

本資料中兩組手術相比較，二維重建CT引導組注入骨水泥量少于C型臂X線引導組，考慮其主要原因是由于CT引導注射骨水泥時為保證安全，CT床退出后每注入0.3～0.5ml，重新掃描，根據橫斷面及矢狀位圖像上骨水泥分布情況，再決定是否追加注射，時間差在30s左右，反復進行，耗時致骨水泥硬化，阻力增加，注入量減少。但兩組患者術后均取得了良好的止痛效果，說明椎體骨折患者臨床癥狀的緩解與注入骨水泥劑量無明顯相關性，故無需片面追求注入骨水泥的量，這與陳齊勇［9］等報道相符。

綜上所述，CT二維重建引導技術用于椎體壓縮性骨折患者PVP中，具有安全、有效的臨床特點，且可使術中影像更加清晰直觀，提高了穿刺的準確率，減少了穿刺調整的次數及手術時間，尤其適用于嚴重骨質疏松、上位胸椎及椎體壓縮嚴重的患者，具有較高的臨床實用價值。