經額外側入路與雙側額下入路切除治療大型嗅溝腦膜瘤的療效比較

尼占洪，陳輝，王德群，宋孝政

駐馬店市第一人民醫院神經外科，河南 駐馬店463000

嗅溝腦膜瘤是常見的顱底腦膜瘤，約占腦膜瘤的10%，女性患病率高于男性。該病早期癥狀隱匿，不易被患者重視，大多數患者就診時腫瘤已較大，位置深，偏一側生長，且與顱底重要血管、神經、動脈等密切相關，因此容易侵犯顱底骨質結構，在某種程度上增加了治療難度[1]。目前臨床對于嗅溝腦膜瘤的治療尤其是大型嗅溝腦膜瘤，多采用手術方式，其亦是唯一有效治療手段。徹底切除腫瘤及腫瘤侵犯的顱底骨質，保護視神經及大腦前動脈，避免下丘腦損傷，做好顱底重建是降低術后并發癥發生率、復發率及病死率的重要舉措，因此盡可能切除腫瘤、盡最大限度保護正常大腦組織是臨床處理大型嗅溝腦膜瘤的手術原則[2-3]。而適當的手術入路方式不僅能夠充分暴露顱底結構，避免無效腦組織的暴露，提高腫瘤的全切率，還能降低術后并發癥發生率，提高手術療效。國內外報道的入路方式諸多[4-5]，其中較為經典的方式是傳統雙側額下入路，但該種入路方式開顱過程復雜，需結扎離斷上矢狀竇并牽拉雙側額葉，因此手術創傷較大，加之大型嗅溝腦膜瘤瘤體巨大，多伴有嚴重的瘤周水腫，給手術開顱暴露腫瘤造成一定困難。如今隨著影像學技術及顯微神經外科技術的不斷發展及完善，國外相關研究報道，經額外側入路方式創傷小、無效腦組織暴露少，能夠充分暴露顱底諸多結構，手術過程中腦組織創傷小、術后并發癥少，因此經額外側入路切除術治療大型嗅溝腦膜瘤療效顯著[6]。本研究依據嗅溝腦膜瘤的解剖特點，并結合神經外科臨床醫師經驗，探討大型嗅溝腦膜瘤手術治療的合適入路方式，比較經額外側入路與傳統雙側額下入路切除治療大型嗅溝腦膜瘤的療效及對預后的影響，以期為提高外科手術治療大型嗅溝腦膜瘤效果、改善患者預后提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2019年1月駐馬店市第一人民醫院收治的大型嗅溝腦膜瘤患者的病歷資料。納入標準：①均行頭顱磁共振成像（MRI）、計算機斷層掃描（CT）等影像學檢查，并伴視力障礙、精神異常、嗅覺減退、顱內壓升高、頭暈頭痛等臨床癥狀，證實為嗅溝腦膜瘤；②腫瘤最大直徑≥4.5 cm[7]；③病歷資料及影像學資料完整。排除標準：①合并其他系統性疾病；②既往具有明確的視覺功能、嗅覺功能障礙史或精神異常史；③嚴重臟器功能障礙；④具備對術后并發癥及復發產生影響的相關因素；⑤無法完成隨訪者。根據納入、排除標準，共納入80例大型嗅溝腦膜瘤患者，依據手術入路方式不同分為經額外側入路組和雙側額下入路組。經額外側入路組患者36例，其中男性22例，女性14例；年齡35～72歲，平均（54.63±7.85）歲；病程6個月～5年，平均（2.04±0.87）年；腫瘤最大直徑3～9 cm，平均（4.86±1.03）cm；頭痛25例，嗅覺減退22例，視力障礙21例，精神異常18例。雙側額下入路組患者44例，其中男性27例，女性17例；年齡33～70歲，平均（55.14±6.97）歲；病程6個月～5年，平均（2.11±0.79）年；腫瘤最大直徑3～9 cm，平均（4.91±0.97）cm；頭痛28例，嗅覺減退25例，視力障礙23例，精神異常20例。兩組患者性別、年齡、病程、腫瘤直徑、臨床癥狀比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

兩組患者術前均經MRI檢查提示有瘤周水腫，針對顱內壓增高癥狀患者常規予以甘露醇+激素治療，手術保證切除瘤內分塊，盡量全切腫瘤，并盡可能保護正常腦組織。

雙側額下入路組：采用雙額瓣開顱，沿骨窗前緣剪開雙側硬腦膜，結扎上矢壯竇前1/3，剪開下方大腦鐮，輕抬額葉以暴露腫瘤，從顱底硬腦膜上逐步分離腫瘤，避免粘連，電凝切斷腫瘤供血動脈，瘤內分塊切除腫瘤，充分減壓后從腫瘤前極開始依次分離并切除腫瘤兩側與后極，盡可能徹底切除腫瘤。針對術中開放額竇的患者，需充分刮除額竇內黏膜，并采用抗生素明膠海綿填充及骨蠟嚴密封閉額竇竇口。

經額外側入路組：于腫瘤偏大側發際內翼點入路切口并鉆孔，在額骨外側眼眶上方做4 cm×5 cm骨瓣，其前緣與同側眶上板相平齊，其外側緣與前顱底外側面相平齊，銳性分離側裂池及頸動脈池，釋放腦脊液以減壓；輕抬額葉，電凝沿前沿窩底切斷腫瘤附著點，瘤內分塊切除，沿瘤腦界面剝離腫瘤囊壁，剪開大腦鐮，電凝對側腫瘤，行囊內切除使腫瘤充分減壓縮小塌陷，沿瘤腦界限分離，分塊切除腫瘤。

術后兩組患者均轉入重癥監護室，密切監視患者神志、瞳孔、脈搏、血壓等生命體征，預防腦水腫、癲癇、出血等并發癥。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術切除效果 依據術中評估及術后CT、MRI等影像學結果進行預判，采用Simpson分級法[8]評估兩組患者手術切除效果：Ⅰ級，肉眼下全切腫瘤，并切除附著于腫瘤組織的腦膜、顱骨及靜脈竇等；Ⅱ級，肉眼下全切腫瘤及周圍擴散組織，電凝處理附著于腫瘤組織的硬腦膜；Ⅲ級，全切硬腦膜內腫瘤，受累硬腦膜及硬腦膜外擴展病變未處理；Ⅳ級，部分切除腫瘤，且伴有硬腦膜殘留。

1.3.2 臨床癥狀 比較兩組患者術前及術后6個月頭痛、嗅覺減退、視覺障礙、精神異常等臨床癥狀。

1.3.3 功能狀態評分 采用Karnofsky功能狀態評分（Karnofsky performance status，KPS）[9]評估兩組患者術前、術后1個月及術后6個月健康狀況，該量表從患者活動、臨床癥狀及體征等方面對機體功能狀態予以評價，分值0～100分，分值越高表明健康狀況越好。＜50分為依賴級，生活需要別人幫助；50～69分為半依賴級，生活半自理；70～80分為生活能夠自理；＞80分為術后生活狀態良好，生存期較長。

1.3.4 隨訪 術后進行為期10個月的隨訪，采用電話隨訪、門診復查的形式，每個月進行1次，每次復查進行頭部MRI平掃+增強掃描，比較兩組患者并發癥發生率，以隨訪截止時間或患者復發為隨訪終點，比較兩組患者復發情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術切除效果的比較

兩組患者Simpson分級比較，差異無統計學意義（U=0.060，P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者的Simpson分級[ n（%）]

2.2 臨床癥狀的比較

術前，兩組患者頭痛、嗅覺減退、視覺障礙及精神異常比例比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后，兩組患者頭痛、嗅覺減退、視覺障礙及精神異常比例均降低（P＜0.05），且經額外側入路組嗅覺減退比例高于雙側額下入路組，視覺障礙比例低于雙側額下入路組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者臨床癥狀的比較

2.3 功能狀態評分的比較

術前、術后1個月及術后6個月，兩組患者KPS評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），但兩組患者術后1個月及術后6個月KPS評分均高于本組術前，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者KPS評分的比較（±s）

表3 兩組患者KPS評分的比較（±s）

注：*與本組術前比較，P＜0.05

組別經額外側入路組（n=36）雙側額下入路組（n=44）t值P值術前67.49±6.79 68.02±7.03 0.341 0.734術后1個月70.23±6.44*70.54±7.16*0.201 0.841術后6個月78.55±5.47*77.86±6.04*0.530 0.598

2.4 隨訪情況的比較

經額外側入路組患者并發癥總發生率為5.56%（2/36），低于雙側額下入路組患者的22.73%（10/44），差異有統計學意義（χ2=4.579，P＜0.05）（表4）。截至隨訪終點，經額外側入路組有1例患者復發（2.78%），雙側額下入路組有2例患者復發（4.55%），兩組患者復發率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），針對復發患者予以手術+放療處理。

表4 兩組患者的并發癥發生情況

3 討論

嗅溝腦膜瘤是一種常見的前顱底腫瘤，其源于篩板處硬腦膜，患病存在性別差異，女性發病率明顯高于男性。患者早期即表現為嗅覺、視覺功能障礙等臨床癥狀[10]。臨床處理嗅溝腦膜瘤方案包括非手術及手術治療，而相關研究證實，放射治療對腦膜瘤的反應性降低，因此不建議使用放射治療[11-12]。但大型嗅溝腦膜瘤基本都呈現雙側生長，且會累及鞍區、視神經和頸內動脈等，加之其相鄰結構復雜，侵襲骨質和前顱底腦膜，大大增加了手術難度[13]，因此選擇合適的手術入路方式治療大型嗅溝腦膜瘤已成為臨床研究的熱點。

腫瘤大小、位置、生長方向及術者對術式的熟練程度等均是選擇入路方式不可忽略的因素，目前關于嗅溝腦膜瘤手術入路的方式較多，其中較為經典的便是雙側額下入路，該入路方式能夠充分暴露前顱底中線區，使腫瘤充分暴露在視野中，還能夠直視顱底受累情況，避免損傷額葉及嗅神經，有助于全切腫瘤，徹底清除頗底受侵蝕骨質，降低復發率，同時該術式路徑便捷，能夠靈活掌握切除范圍[14]。但雙側額下入路術中開放額竇過程增加了術后感染及腦脊液漏的風險，且雙側視神經和頸內動脈的限制，不利于腫瘤暴露，且會損傷視神經，術后易出現視覺障礙，同時術中對額葉有牽拉損傷，切除額葉會導致術后精神癥狀[15]。如今，國內外關于經額外側入路切除術治療大型嗅溝腦膜瘤的研究報道越來越多[16-17]，其手術切口小，因此開顱過程中出血少且開顱時間短，能夠減少血管及神經的相關損傷，降低術后顱內感染及腦脊液漏風險；經額外側入路能夠使腦組織松弛，充分釋放腦脊液，暴露腫瘤，對于額葉牽拉損傷作用較輕，有效保護前顱底重要血管及神經；同時，該入路方式下無效腦組織暴露范圍小，可有效減少相關并發癥；另外，其還能降低因腦水腫嚴重而必須行去骨瓣減壓術的手術率[18]。但經額外側入路方式具有一定限制性，其對患者腫瘤大小、顱底血管神經關系及術者操作熟練程度等均具有一定要求[19]。

本研究比較兩組患者術后腫瘤切除效果，發現兩種入路方式均能獲得較好的手術效果，開顱手術不僅依賴大腦額葉腦組織的牽拉以暴露嗅溝腦膜瘤，還需充分利用腦內自然間隙釋放腦脊液及腫瘤瘤內分塊切除以減壓，從而獲得良好的手術暴露視野及操作空間，減輕腦損傷的同時還可提高手術效果。經額外側入路能夠充分暴露顱底諸多結構，具有無效腦組織暴露少、創傷少、損傷小、并發癥少等優勢，且其符合微侵襲手術理念，手術切除效果與傳統經典入路方式雙側額下入路相近，因此其可作為大型嗅溝腦膜瘤手術切除的術式選擇[20]。本研究比較兩組KPS評分發現，兩組術前、術后1個月及術后6個月的KPS評分比較，差異均無統計學意義，但兩組均較術前升高，說明兩種入路方式下患者機體功能狀態逐漸好轉，且兩種入路方式切除術患者的療效相近，均能明顯改善患者健康狀況。

比較兩組患者頭痛、嗅覺減退、視覺障礙及精神異常等臨床癥狀可知，術后經額外側入路組嗅覺減退比例高于雙側額下入路組，視覺障礙比例低于雙側額下入路組，說明雙側額下入路改善嗅覺功能異常優于經額外側入路，而經額外側入路改善視覺功能異常優于雙側額下入路，兩種入路方式對于改善頭痛及精神異常等癥狀的效果相近。通過隨訪比較兩組并發癥及復發情況可知，經額外側入路組并發癥發生率（5.56%）低于雙側額下入路組（22.73%），說明經額外側入路能夠有效避免術中水腫腦組織膨出，并充分暴露腫瘤，減少腦組織損傷，術后并發癥相對較少，但兩組復發情況比較無顯著差異，且均無手術相關死亡病例，提示兩組患者均能獲得相對較好的預后，此研究結果均與既往文獻報道略有不同[21]，認為可能與樣本量過少、隨訪時間較短有關。

綜上所述，經額外側入路與傳統雙側額下入路切除治療大型嗅溝腦膜瘤均能獲得較好的療效，腫瘤全切率及次全切率相近，但雙側額下入路改善嗅覺功能更加優異，經額外側入路改善視覺功能更加優異，且經額外側入路能夠減少術后并發癥，創傷性更小，其可作為大型嗅溝腦膜瘤外科手術治療的一種術式選擇。但本研究為回顧性研究且樣本量過少，隨訪時間短，還有待擴大樣本量，做進一步前瞻性的深入研究。