植入式心臟監護儀遠程監護的應用與發展

趙亞楠 丁立剛

植入式心臟監護儀(insertable cardiac monitor，ICM)，亦被稱為植入式循環記錄器，是一種皮下植入設備，可以在較長時間內連續記錄心電信號，存儲關于心律失常發作頻率、持續時間和其他相關數據，并遠程傳輸以供臨床醫生回顧。當需要對心律失常進行長期監測時，ICM是有用的。根據當前設備的電池壽命能夠進行長達3年的持續監測，從而幫助克服短期心電監測的局限性[1]。

ICM是在20世紀90年代為診斷不明原因暈厥而設計的，在過去的15～20年間，ICM的商業化應用使得心臟監測有了很大的進步。隨著近年來ICM技術的改進，如自動心律失常檢測算法的增加、記錄節律的遠程傳輸、設備的小型化和植入技術的簡化等，ICM的應用場合逐漸增多[2]。目前可用的植入式監護儀包括美敦力公司的Reveal XT和Reveal LINQ，雅培公司的Confirm和Confirm Rx，以及德國柏林Biotronik公司的BioMonitor 2型。Reveal XT(美敦力)增加了自動房顫檢測算法的功能，通過使用Lorenz曲線圖評估2 min內心臟節律變化來檢測房顫。Reveal LINQ(美敦力)是目前市場上最小的ICM，尺寸只有7 mm×45 mm×4 mm，可以極大地簡化植入過程，具有3年電池續航時間，可行磁共振和自動心律失常檢測，包含改進的房顫檢測算法，以及名為“P波感知”的額外專利功能，旨在降低假陽性房顫檢出率。P波感知算法顯示，加入標準的房顫檢測算法后，房顫的假陽性檢出率降低46%[3-4]。目前已確定的ICM使用適應證包括不明原因的暈厥、心悸和房顫的治療[5-6]。

1 不明原因性暈厥

暈厥是一種常見的臨床癥狀，是由腦灌注不足引起的短暫性意識喪失，持續時間短，可迅速而自發地恢復。Framingham研究數據顯示暈厥的發生率為每年每1000例中發生6.2例，終生累積發病率為30%～40%，占所有急診就診患者的3%～6%[7-9]。暈厥的病因可分為神經反射性暈厥、心源性暈厥和直立性低血壓等。神經反射性暈厥是最常見的類型，通常預后較好，而心源性暈厥患者與未發生暈厥的患者相比死亡風險增加1倍[7]。常規的暈厥評估包括詢問病史、體格檢查、24 h動態心電圖、直立傾斜試驗，部分可能需要行心電生理檢查進一步明確。然而，經過一系列的暈厥評估后，仍有超過1/3的暈厥患者未能明確診斷[8]。研究表明，大多數不明原因暈厥的病因可能為心源性暈厥[10]。由于暈厥發作之間可能要經過很長一段時間，因此，ICM提供的長期監測，可能是捕獲暈厥發作期間心律的唯一手段。

2017 ACC/AHA/HRS暈厥指南推薦ICM用于部分疑似心律失常所致暈厥(Ⅱa，B-R類)[11]。2009 ESC/EHRA暈厥指南推薦ICM用于下列情況(ⅠB)：① 無高風險特征患者的早期評估；② 初步評估結果為陰性的高風險患者[12]。

Krahn等[13]于1995年首次報道了ICM在不明原因暈厥評估中的作用，結果顯示在反復不明原因暈厥的患者中，與常規檢查相比，ICM最終所需診斷費用更低。多個隨機對照試驗和觀察性研究已經證明了ICM在不明原因暈厥診斷中的有效性。ISSUE研究是另一項對ICM的早期研究[14]，研究表明無論何種人群ICM都能夠幫助大多數監測期間出現反復暈厥的患者診斷暈厥原因，該研究幫助確立ICM為診斷不明原因暈厥的重要工具。ISSUE2研究證實了在疑似神經介導的反復性暈厥患者中使用ICM的重要性[15]。在監測期間復發的暈厥患者中，大約3/4的患者獲得心電圖診斷。在試驗的第二階段，接受ICM指導治療的患者與未接受特殊治療的患者相比，暈厥復發的發生率明顯降低(10%vs.41%)，表明接受ICM指導治療的患者暈厥的相對風險大幅度降低。ISSUE3研究表明盡管被診斷為神經介導性暈厥，但實際上13%的患者暈厥原因為心律失常[16]。RAST研究將60名不明原因暈厥患者隨機分為ICM組和常規檢查組(包括體外循環記錄儀、傾斜試驗和電生理檢查)，并進行平均10.5個月的隨訪，研究結果表明ICM組的診斷率為55%，而對照組為19%(P=0.0014)[17]。PICTURE研究為多中心前瞻性研究[10]，該研究對570名不明原因暈厥患者植入ICM，進行平均10個月的隨訪，結果ICM診斷暈厥的比例為78%。EaSyAS研究顯示了ICM在評估不明原因暈厥方面的有效性[18]，患者被隨機分為ICM監測組或標準治療組，經過17個月的中位隨訪，ICM組88%的反復暈厥患者基于心電圖得出診斷，而常規組只有19%的患者得出診斷。EaSyASⅡ研究為前瞻性隨機研究[19]，結果證實接受ICM植入患者與經過常規評估的患者相比，不明原因暈厥診斷率更高且所需時間顯著縮短。

2 不明原因卒中和無癥狀房顫

雖然評估不明原因暈厥仍然是ICM最常見的適應證，但它正越來越多地被用于檢測房顫。房顫是最常見的持續性心律失常，與房顫相關的主要問題是卒中風險的增加。Framingham研究表明房顫使卒中風險增加5倍，死亡風險增加2倍[20-21]。然而，多達40%的房顫患者完全無癥狀[22]。無癥狀房顫定義為在無癥狀的人群中檢測到的房顫，既往無心電圖能夠診斷。由心電監測檢測到的無癥狀房顫也與卒中的風險增加有關，約25%無癥狀房顫患者卒中可能是唯一的臨床表現[22]。不明原因卒中是指有癥狀的腦梗死患者經過充分診斷評估后仍未確定卒中的原因[23]。由于陣發性房顫的特點，癥狀和房顫發作之間的相關性不高，因此無癥狀房顫很難被發現和診斷。隨著動態心電圖監測的改進，無癥狀房顫與不明原因卒中的關系日益明顯。

幾項小型的前瞻性研究證實，延長ICM監測可以在不明原因卒中患者中檢測到房顫[24-26]。Ritter等[24]發現卒中2周后植入ICM，17%的不明原因卒中患者可以檢測到房顫，平均檢測時間為64 d。在同一組患者中，他們還發現在植入ICM同時佩戴7 d Holter監護儀患者中房顫檢出率僅為1.7%。Cotter等[26]的研究結果顯示房顫檢出率為25.5%，平均診斷時間為48 d。Etgen等[25]的研究結果顯示房顫檢出率為27.3%，平均診斷時間為153 d。值得注意的是，在所有報告的患者中，首次發現房顫的平均時間超過1個月，這支持短期體外心電監測可能不足以滿足檢測高危患者的觀點。這些觀察性研究為在不明原因卒中患者中使用ICM檢測房顫的更大規模的隨機對照研究奠定了基礎。這些結果匯總見表1。

表1 植入式心臟監護儀對不明原因卒中患者中房顫的診斷率

Crystal-AF研究是首個研究不明原因卒中患者中無癥狀房顫的隨機對照試驗，也是當時規模最大的ICM研究[29]。該研究將441名患有不明原因卒中或短暫性腦缺血發作(TIA)的患者按照1 ∶1比例隨機分為ICM組和對照組來檢測房顫。主要和次要終點為在6個月和12個月內發現持續時間30 s或更長的房顫。ICM組在6個月和12個月時分別檢測到8.9%和12.4%的房顫患者，而對照組分別為1.4%和2.0%。隨訪研究發現，ICM組24個月和3年的累計房顫檢出率分別為21.1%和30.0%，而對照組分別為3.0%和3.0%[30]。在最初的研究中，ICM組房顫檢測的中位時間為84 d，在3年的隨訪研究中，中位時間為8.4個月。

Ziegler等[31]報道一項研究不明原因卒中患者中無癥狀房顫發生率的前瞻性觀察研究，該研究使用一個包含1200多名患者的數據庫，這些患者接受ICM植入，并接受長達2年的隨訪。主要終點為房顫持續時間超過2 min。房顫檢出率在1、6、12和24個月分別為4.6%、12.2%、16.3%和21.5%，中位房顫檢出時間為112 d。Crystal-AF和Ziegler等的研究結果表明，不明原因卒中患者中無癥狀房顫發生率比之前認為的更高。這兩項研究的房顫檢出率非常相似，檢測到房顫的中位時間(原始Crystal-AF研究為84 d，Ziegler等的研究為112 d)已超過當前ASA/AHA指南建議的30 d監測期限。如果只進行長達30 d的監測，Crystal-AF研究及Ziegler等的研究分別有88%和79%的房顫患者將會被遺漏[29-31]。根據這些研究結果，專家小組建議，如果最初30 d的監測結果為陰性，則考慮使用ICM進行較長期的監測[1]。

3 抗凝治療

雖然多項研究證實了ICM在檢測房顫方面的有效性，但ICM的心律監測對于陣發性房顫患者的抗凝治療指導意義可能更大。無論陣發性房顫患者是否維持竇性心律，目前指南建議對卒中高危患者均要持續抗凝。因為服用抗心律失常藥物的患者仍然極有可能發生房顫復發和卒中，而且體外監護儀對于檢測房顫復發的敏感性很低，并且房顫復發通常是無癥狀的[32]。長期抗凝在降低患者缺血性卒中風險的同時，也使患者暴露在出血風險中。為了降低出血風險，理想的做法是只對持續房顫且有卒中風險的患者提供抗凝治療，而對長時間保持竇性心律的患者停止使用口服抗凝治療。由于目前ICM提供了長期的監測和極高的房顫檢測準確性，臨床醫生是否可以對通過ICM監測長時間保持竇性心律的房顫患者停用抗凝藥物，這是最近研究的主題。

最近兩項研究表明，竇性心律后停用抗凝藥物是安全的。Mascarenhas等[33]的研究表明陣發性房顫和高出血風險患者中使用ICM指導停用抗凝是安全的。本研究納入70名經抗心律失常藥物治療的陣發性房顫患者，這些患者既有較高的卒中風險(CHA2DS2-VASc≥2分)，又有較高的出血風險(出血≥3分)，在恢復竇性心律后植入ICM。連續3個月維持竇性心律或低房顫負荷(定義為<1%房顫)的患者選擇停用抗凝。在平均23.5個月的隨訪期間，76%的患者停用抗凝治療，這些患者未發生包括卒中或短暫性腦缺血發作在內的不良事件。停用口服抗凝藥物的患者中無出血事件，而服用抗凝藥物的患者中有1/4出現嚴重出血事件，需要住院治療。同樣，Zuern等[34]對65例房顫消融3個月后CHADS2評分為1～3的患者植入ICM，ICM植入后停用口服抗凝藥物，在平均32個月的隨訪中，63%的患者房顫負荷每天<1 h，未觀察到卒中或其他血栓栓塞事件。

當ICM的持續遠程監測能力與新型口服抗凝藥的使用相結合時，另一種口服抗凝藥物管理“口袋藥”方法成為陣發性房顫患者的選擇，僅在房顫發作時才服用新型口服抗凝藥物，而在竇性心律期間停止抗凝。這種方法可以潛在地減少口服抗凝藥物的使用并可降低與持續抗凝相關的出血風險，同時通過在陣發性房顫發作期間進行抗凝來提供對陣發性房顫相關卒中的保護。REACT.COM試點研究證明了該方法的安全性和可行性[28]，該研究納入59名非永久性房顫患者，CHADS2評分為1～2分，既往植入過ICM，可以服用新型口服抗凝藥。60 d內未檢測到持續≥1 h的房顫，停止抗凝。每日遠程傳輸檢查是否有房顫復發，只有在檢測到持續≥1 h的房顫發作時，才重新啟動抗凝治療。在14個月的中位隨訪時間內，69%的患者為無房顫復發和未服用抗凝藥物，僅有31%的患者有持續≥1 h的房顫復發。使用該方法，抗凝時間縮短了94%。在研究期間，未觀察到卒中或死亡。REACT.COM的研究結果表明ICM指導的個體化新型口服抗凝治療的方法為非永久性房顫患者的慢性抗凝提供了一種可行的替代方案，但仍需更多的隨機對照試驗進一步驗證。

4 總結

ICM的應用是臨床醫生評估潛在心律失常的理想方法。診斷不明原因暈厥是植入ICM最常見的原因，目前ICM正越來越多地被用于檢測房顫。多項研究表明不明原因卒中患者中檢測房顫可能需要監測比當前指南建議更長的時間，因此ICM長期持續監測能顯著提高無癥狀房顫的檢出率，未來需要更多研究為該類患者植入ICM的指南提供更多證據。近年來多項研究表明，ICM監測指導新型口服抗凝藥物應用，可能會潛在降低房顫患者出血風險而同時卒中風險并未增加，為遠程監測指導的個體化抗凝開辟新的可能，但需要進一步的研究證實其有效性。