糖尿病合并陣發性心房顫動心率變異性分析

黃靜和 許研 陳思敏 翟南江

糖尿病是誘發心房顫動(房顫)的危險因素[1]。房顫的發生導致心血管意外的風險顯著升高。糖尿病伴隨的代謝紊亂，如胰島素抵抗、糖耐量異常、炎癥調節等，可導致冠狀動脈血管內皮功能紊亂、心房結構重構和電生理活動改變，而這些改變均與房顫的發生有關[2-3]。然而糖尿病和房顫之間的聯系機制十分復雜，目前仍未得到充分的研究。

近年研究表明，自主神經功能改變是誘發房顫和維持房顫的重要原因。干預自主神經功能可提高房顫治療的成功率，降低復發率[4]。因此，探討自主神經在房顫發生過程中的作用是近年研究的熱點。心率變異性是逐個竇性心搏之間的細微變化，可定量評估人體自主神經活性，是常用無創性預測心臟自主神經功能變化的指標。心率變異性減低使心血管疾病的發生率增加32%～45%[5]。

高血糖可能導致心臟自主神經病變[2-5]，但機制復雜。以心率變異性為指標，探討自主神經在糖尿病合并陣發性房顫患者中作用的研究尚不多見。因此，我們觀察了26例糖尿病合并陣發性房顫患者的心率變異性各指標，并與未合并房顫的糖尿病患者進行對照，旨在探討自主神經在糖尿病合并陣發性房顫中的作用，為臨床上糖尿病合并陣發性房顫的診治提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2017年1月至2019年12月來我院就診的2型糖尿病患者50例(對照組)和2型糖尿病合并陣發性房顫患者26例(房顫組)作為觀察對象。2組間一般臨床資料的差異均無統計學意義(P均<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床資料

本組陣發性房顫持續時間≤7 d(通常≤2 d),可自行終止。2型糖尿病：有糖尿病癥狀伴隨機血糖≥11.1 mmol/L；或空腹血糖≥7.0 mmol/L；或口服葡萄糖耐量試驗2 h血糖≥11.1 mmol/L，需經2次測量證實。入選標準：經臨床診斷2型糖尿病或2型糖尿病合并陣發性房顫患者。排除標準：持續性房顫；甲狀腺疾病；心肌梗死，心力衰竭；室撲、室顫等惡性心律失常；服用影響心率變異性藥物。

1.2 方法

入選患者均采用12導聯動態心電圖(博英醫療儀器公司生產)分析軟件分析，記錄24 h數據。將數據導入博英醫療心電數據分析系統，分析2組患者心率變異性時域指標和頻域指標。時域指標包括竇性R-R間期的標準差(SDNN)，相鄰R-R間期差的均方(rMSSD)，連續5 min竇性R-R間期均值標準差(SDANN)，相鄰竇性R-R間期差值> 50 ms的百分比(PNN50)。頻域指標：低頻成分(LF)、高頻成分(HF),低頻與高頻比值(LF/HF)。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 2組患者時域指標比較

2組時域各指標中，房顫組rMSSD和PNN50均明顯大于對照組(P均<0.05)。見表2。

Tab.2Comparisonofthetimedomainindexinthetwogroups

組別nSDNN/msrMSSD/msPNN50(%)SDANN/ms對照組50115.5±48.225.5±9.55.9±6.9104.6±44.8房顫組26138.3±46.850.9±21.822.5±13.9109.2±45.7t值1.212.893.220.26P值0.2320.0050.0030.790

2.2 2組患者頻域指標比較

房顫組HF明顯大于對照組(P=0.005)，LF/HF顯著小于對照組(P=0.000)。見表3。

Tab.3 Comparison of the frequency domain indexin the two groups

2.3 ROC曲線分析LF/HF值對糖尿病合并陣發性房顫的診斷價值

對照組共有10例(20%)患者LF/HF<1，房顫組LF/HF<1共22例(84.61%，χ2=26.71，P=0.000)。以LF/HF<1為判斷糖尿病患者是否合并陣發性房顫的臨界點，其敏感性為84.6%，特異性為80.0%, ROC曲線下面積為0.823(95%CI:0.720～0.926，P=0.000)。

3 討論

自主神經系統的活動與房顫的發生、維持和終止有關。交感神經和副交感神經平衡對維持正常心臟電生理起著重要作用。當其失去平衡時，就會產生異常電活動，導致心律失常的發生。通過干預自主神經系統治療房顫是可行的[6-7]。因此，自主神經系統在房顫發生機制中的作用越來越受到關注，成為近年房顫病因學研究的熱點。

目前心率變異性在2型糖尿病診療過程中尚未作為常規測量項目。但其與死亡率及糖尿病神經病變相關，是一項重要的測量指標。該指標受到血糖水平、糖化血紅蛋白濃度及糖尿病患者就診時間、運動狀態等多種因素影響[7-10]。SDNN作為心率變異性重要指標，可有效評估患者自主神經病變及功能缺損情況。SDNN值明顯降低，可能與迷走神經功能受損有關；SDNN值增高，則提示迷走神經張力增大。PNN50與rMSSD可反映迷走神經張力的變化，SDANN反映患者交感神經變化。HF描述的是副交感神經的活動水平，LH則是交感神經活動特性指標[11-13]。Benichou等[7]的系統綜述顯示，與健康人群相比，糖尿病患者SDNN值降低，LF和HF均降低，LF/HF值無明顯變化。妊娠期糖尿病患者對自主神經變化不明顯[9]。與健康人對比，糖尿病患者SDNN值降低，并且隨著糖尿病年限的增加進一步降低[14-16]。也就是說糖尿病可導致自主神經的功能受損，并且隨著糖尿病年限的增加，病變加重。

本研究中糖尿病合并陣發性房顫組與糖尿病組的SDNN值差異并無統計學意義。馮應君等[17]指出，SDNN值在陣發性房顫發作前1 h顯著高于房顫終止后1 h。因此，本研究推測，糖尿病發生陣發性房顫，可能與糖尿病患者自主神經進一步受損相關性不大。然而，由于本研究SDNN統計是24 h長時程數據，也不能排除糖尿病患者發生陣發性房顫的某些時段SDNN值有變化，如房顫發作前后，白天和黑夜等時間段。對于此疑惑，可以進一步對各時段SDNN值進行細化比較。

本研究中房顫組PNN50、rMSSD和HF增高，LF/HF降低。因此，推測糖尿病患者發生陣發性房顫主要與自主神經張力失衡有關，即迷走神經張力增高，使反映迷走神經與交感神經平衡關系的LF/HF值顯著降低，進而導致陣發性房顫的發生。以LF/HF<1為判斷糖尿病患者是否合并陣發性房顫的臨界點，其敏感性、特異性分別為84.6%、80.0%。馮應君等[17]研究指出，迷走神經張力增強是陣發性房顫的重要原因。國內有研究指出，持續時間<240 min的陣發性房顫的發動與迷走神經的興奮有關[18]。Otake等[19]的研究表明，刺激糖尿病模型鼠的交感神經，可引起心房不應期縮短及房顫；而刺激迷走神經則不會影響心房不應期，也未誘發房顫。可能是由于研究對象和刺激方案等不同，造成Otake等的結果與本研究有差異。

本研究房顫組樣本量偏小。房顫本身有自主神經系統因素機制，今后進一步納入不合并糖尿病的陣發性房顫患者及正常人進行組間配對比較，排除混雜因素更有意義。

綜上所述，心率變異性作為預測心血管病病死率的獨立預報因子，具有簡單、無創、廉價等優勢，可評估自主神經功能。糖尿病患者可行24 h動態心電圖檢查進行心率變異性評估，有助于陣發性房顫的檢診，同時為糖尿病合并陣發性房顫臨床策略的制定提供參考依據。