平面QRS-T夾角在急性前壁心肌梗死診治中的應用

畢勝男 張建秋

急性心肌梗死是指在冠狀動脈病變基礎上發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌發生嚴重而持久的急性缺血從而導致心肌壞死的一種心血管疾病。急性前壁心肌梗死患者的病死率高于其他部位梗死患者[1]。研究發現，急性前壁心肌梗死患者心肌梗死面積較大時，左心室射血分數(left ventricular ejection fraction,LVEF)明顯降低。實驗室檢查項目中的心肌肌鈣蛋白T (cardiac troponin T，cTnT )、N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)等指標明顯升高，往往提示患者預后不良[2]。因而通過快速診斷，及時準確評估病情，并進行早期溶栓、介入治療是降低心肌梗死病死率的關鍵。平面QRS-T夾角在心源性猝死的評估中有較大的應用價值[3]。本研究納入115例急性前壁心肌梗死患者，應用平面QRS-T夾角對其梗死面積范圍、左心功能及心律失常的發生及預后進行評估，從而探討平面QRS-T夾角在急性前壁心肌梗死診療中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2016年9月至2018年9月期間在我院住院治療的115例急性前壁心肌梗死患者作為研究對象。選擇標準：患者均經臨床確診，診斷符合《缺血性心臟病的命名及診斷標準》以及美國心臟病學會和美國心臟協會(ACC/AHA)與歐洲心臟病學會(ESC)相關指南中的診斷標準[4]。排除標準：有束支傳導阻滯、分支傳導阻滯者；胸廓畸形、肺氣腫患者；肥厚型心肌病、心瓣膜疾病、擴張性心肌病等原發性心肌病患者。測量所有患者體表心電圖平面QRS-T夾角。本研究選擇以平面QRS-T夾角>90°作為異常界定點[5]。QRS-T夾角>90°組51例，其中男20例，女31例；年齡48～84(67.1±4.6)歲；血鉀濃度2.4～5.6(4.2±0.5)mmol/L；體質指數為22～32(27.0±3.5)kg/m2。≤90°組64例，其中男29例，女35例；年齡46～85(67.6±4.3)歲；血鉀濃度2.1～5.8(4.3±0.7)mmol/L；體質指數為22～34(27.5±3.7)kg/m2。兩組患者性別、年齡、血鉀濃度、體質指數等基本資料比較差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

患者均持續進行24 h心電監護，記錄惡性室性心律失常(包括心室顫動、短陣室性心動過速、室性早搏)的發生次數；床邊超聲檢測心功能指標LVEF；同時采集患者外周血標本5 mL，離心后采用電化學發光法檢測心肌損傷指標cTnT、NT-proBNP濃度。病情緊急者行急診冠脈造影檢查，結合造影結果選擇冠脈支架植入術治療或轉入心血管外科治療。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 兩組LVEF及cTnT、NT-proBNP濃度比較

>90°組患者LVEF明顯低于≤90°組患者(P<0.05)，cTnT、NT-proBNP濃度均明顯高于≤90°組(P均<0.05)。見表1。

Tab.1 Comparison of LVEF level and cTnT, NT-proBNP concentration between the two groups

組別nLVEF(%)cTnT/(ng·mL-1)NT-proBNP/(ng·mL-1)>90°組5140.67±2.433.94±0.51436.75±64.30≤90°組6451.69±3.052.43±0.36223.84±53.12t值 21.02318.58621.188P值 0.0000.0000.000

2.2 兩組惡性室性心律失常發生情況

>90°組發生心室顫動17例，短陣室性心動過速32例，室性早搏45例。≤90°組發生心室顫動3例，短陣室性心動過速11例，室性早搏43例。統計分析顯示，>90°組惡性室性心律失常發生率明顯高于≤90°組(χ2=11.742，P<0.01)。

3 討論

QRS-T夾角是心室去極化方向與復極化方向之間圍成的夾角，主要反映心室復極改變，可分為① 空間QRS-T夾角，指心電向量圖上QRS空間向量與T空間向量之間的夾角；② 平面QRS-T夾角，指常規12導聯心電圖QRS波額面電軸與T波額面電軸間的夾角[6]。空間與平面QRS-T夾角二者均可用于冠心病事件和全因病死率的預測，且作用相近[7]。平面QRS-T夾角容易計算，且很少受心率等因素影響，具有較好的重復性和較高的準確率，有較高的臨床應用價值。QRS-T夾角可反映心肌細胞整個電活動情況，與心肌具有密切關系，心肌梗死時梗死區心肌除極使T環與QRS環主體方向相反，而振幅增加，QRS-T夾角變大[8]，因而QRS-T夾角對急性心肌梗死的病情評估具有一定的臨床預測價值。目前，對于平面QRS-T夾角的正常范圍還存在分歧，但普遍認為正常平面QRS-T夾角應低于45°，45～60°屬于可疑異常，>90°為異常[5]。本研究共收集115例急性前壁心肌梗死患者作為研究對象，其中51例的平面QRS-T夾角>90°，64例的平面QRS-T夾角≤90°，以LVEF、cTnT 、NT-proBNP作為心肌梗死患者療效和預后的評估條件[9]，平面QRS-T夾角>90°的患者LVEF明顯低于平面QRS-T夾角≤90°者，而cTnT及NT-proBNP濃度較平面QRS-T夾角≤90°者明顯增加，更易發生各種惡性心律失常。這是因為心肌缺血會改變心肌復極的速度及順序，使其離散度增加，更易發生惡性心律失常,且其發生率與梗死面積呈正相關[10]。我們有理由認為平面QRS-T夾角>90°能較好地預測心肌梗死患者心肌損害情況、心功能及惡性心律失常發生率。

綜上，不同QRS-T夾角對急性心肌梗死病情的診斷具有一定預估價值，其中體表心電圖平面QRS-T夾角>90°提示患者的心肌梗死面積較大，心功能較差，惡性心律失常發生率較高，應結合病情及時開通血管，加強救治措施，以防不良事件發生。