城鄉居民基本醫療保險基金監管現狀與機制創新研究

朱亞萍 青島市即墨區鰲山衛街道辦事處

改革開放以來我國經濟社會發展取得了長足的進步，社會保障事業發展也取得了很大的成績，可以看到隨著市場經濟發展進程的深入推進，城鄉居民基本醫療保險體系也越來越完善。但是也要看到隨著醫療保險制度改革的深入推進，醫療保險基金監督管理工作也面臨嚴峻的市場考驗。加強城鄉居民基本醫療保險基金監管現狀與機制創新對策探究，意義重大。

一、加強城鄉居民基本醫療保險基金監管的意義分析

城鄉居民基本醫療保險是國家醫療保險體系的重要組成部分，隨著國家醫療保險制度改革的深入實施，城鄉居民基本醫療保險基金管理規模不斷擴大，監管力度不斷加大。通過加強城鄉居民基本醫療保險基金監管，一方面可以確保醫療保險基金科學配置和使用，進而更好地為保障群眾的權益等提供重要的支持，另一方面也有助于更好地推動醫療保險機制改革深入推進，更好地提高群眾參保的積極性，為統籌醫療保險基金科學配置和應用等提供強大的支持，更好地推動社會和諧穩定發展。

二、城鄉居民基本醫療保險基金監管實施現狀分析

目前伴隨國家全民醫保制度的建立和深度實施，醫療保險覆蓋面不斷擴大，保障力度不斷加強，但是也要看到城鄉居民基本醫療保險基金監督管理工作也面臨嚴峻的市場考驗，目前在城鄉居民基本醫療保險基金監管方面依然還存在一些薄弱環節，主要表現在以下幾個方面：

1.城鄉居民基本醫療保險基金監督管理工作重視程度不夠。加強城鄉居民基本醫療保險基金監督管理，應當有健全完善的制度來進行規范和約束，這樣可以更好地保證城鄉居民基本醫療保險基金監督管理工作有序規范開展。但是目前國家相關部門依然沒有形成完善的城鄉居民基本醫療保險基金監督管理制度，沒有針對如何加強城鄉居民基本醫療保險基金監督管理提出明確的專門性的要求。這就導致各地區對城鄉居民基本醫療保險基金監督管理工作重要性認知不同，一些地區的定點醫院和執業醫生在進行相關制度的執行過程中往往首先考慮的是自身的利益，法律意識不足，甚至還存在互相勾結和利益共同體維系等問題，從而不利于提高城鄉居民基本醫療保險基金科學規范管理成效。

2.政府監督監管力度不夠。加強城鄉居民基本醫療保險基金監督管理，需要政府相關部門帶頭規范和加強監管，這樣才能更好地推動各項工作的有序開展。目前國家在醫療保險基金監督管理方面基金支付方式、監督管理等相關的機制不夠明晰化和全面化，這樣導致一些參保人員出現盲目求醫的情形，保險費用非常高。此外醫療保險基金運行通常由多個行政部門參與，不同部門之間權責分工不明晰，沒有建立完善的信息溝通機制，這樣導致醫保基金運行存在很多不規范的情況。在醫療保險基金監管方面政府發揮的監督指導力度不夠，相關的職能甚至缺失，一些行政監督管理部門之間沒有全面發揮好聯動的合力作用，從而導致監督管理工作流于形式，收效甚微。

3.信息化建設機制有待完善，城鄉居民基本醫療保險基金監督隊伍素養有待提升。一方面在醫療保險基金監督管理信息化機制建設方面不夠重視，相關的資金、技術等投入力度不夠，沒有打造形成完善的國家統籌管理的醫療保險監管信息化系統，通常是各地區結合自身的實際來建立相關的城鄉居民基本醫療保險基金監管信息系統，這樣導致一些地區和地區之間不能進行全面的平臺銜接和標準統一，相關的信息系統未能實現有效的兼容，導致相關的醫保信息化系統運行失靈等，此外針對城鄉居民基本醫療保險基金監督管理工作，也沒有建立完善的信息公開機制，對各類資金的使用、變動等情況未能做到主動公開、及時公開和全面公開、依法公開，不利于提高城鄉居民基本醫療保險基金監督管理成效。另一方面城鄉居民基本醫療保險基金監督管理工作的開展需要廣大醫保經辦人員素質偏低，人員數量少、缺乏系統的政策和技能培訓，對城鄉居民醫療保險基金監督管理工作重視度不夠，沒有充分結合地區的實際和工作的要求等做好政策的宣傳推廣，工作專業度和精細化能力也有待進一步提高。在政策的推廣、指導使用以及服務等方面的能力和素質仍需要進一步提升。

三、新形勢下加強城鄉居民基本醫療保險基金監督管理與機制創新對策探究

可以看到目前城鄉居民基本醫療保險基金監督管理工作實施過程中依然還存在不少的問題，為了進一步提高城鄉居民基本醫療保險基金科學規范管理成效，建議從以下幾個方面進行探究：

1.完善國家醫保基金監督管理相關的政策機制。國家要從統籌管理的角度，圍繞如何加強城鄉居民基本醫療保險基金監督管理進一步進行立法的建設，針對目前在城鄉居民基本醫療保險基金監督管理方面存在的問題以及可能的因素等進行全面分析研究，不斷學習和借鑒國外相關的醫療保險基金監督管理方面的立法經驗，以此為基礎進一步加強醫療保險法制體系建設，要出臺更為明確的針對城鄉居民基本醫療保險基金監督管理方面的要求和規范，在政策的制定過程中要做好摸底調研，充分征求和醫療保險相關利益方的意見和建議，緊密結合國家醫療衛生體制改革的新要求，更好地加強政策的立法，確保能夠形成指導約束性強的現代化醫療保險政策體系，推動各項工作依法開展、按要求開展。

2.加強政府的宏觀指導和監督。政府應當在城鄉居民基本醫療保險基金監督管理方面發揮好自身的職能，要統籌進行科學管理，對醫保參與各方面的利益進行全面協調，并針對醫保基金內部監督管理進行機制創新，設置專門獨立的醫療保險基金監督管理部門，明確各個部門的權責和職責劃分，對醫療保險基金運行全過程進行監督和考核，發現問題及時進行整改和糾偏。此外還應當加強兩定組織的監督檢查，對醫療機構醫療服務行為以及醫保基金的使用等情況嚴格進行監督和考核，確保服務規范、嚴格執行到位。

3.加強醫療保險基金信息化體系建設。要不斷提高醫療保險基金科學化使用和管理的重視程度，并緊密結合新形勢下的要求，積極探索信息化建設方面的技術和方法。加強智能化體系建設，構建完善的信息服務平臺，對醫療保險基金各方面的事務等通過信息化平臺建設的手段來進行維護和動態管理，加強評價機制的建設，并確保能夠實現全過程全范圍的公開監督和監控。同時還應當加強智能化體系的構建，借助大數據技術等對醫療保險基金運行方面可能存在的風險或者隱患等進行排查，加強預測分析，建立預警機制，嚴密監控各類資金的運行與使用、流向等情況，切實保證專款專用。審核每一筆支出情況，定期開展專項審計和全面排查，利用信息技術加強信息的共享和統籌利用，不斷提高醫保決策科學化水平。

4.加強醫療保險經辦隊伍素養培訓。要緊密圍繞城鄉一體化醫療保險機制建設等進一步加強資源的整合，打造多位一體的醫保體系，同時要對國家最新的政策以及相關的信息技術等進行全面的培訓，不斷提高醫保經辦隊伍的職業技能和綜合素質。還應當對目前三類醫保制度進行銜接理順，從整體統籌的角度探索可行的融合銜接機制，加強信息系統技術的監督管理，建立各方參與的聯動的信息監管技術服務平臺，這樣可以全面對各類數據進行實時的監控，通過開展臨床規則和經驗規則的健全完善，從而實現對定點醫療機構的交替檢查和監督，這樣可以對醫療機構和醫生等診療行為進行約束和規范。此外還應當通過合理的渠道加強智能化信息公開機制建設，便于公眾及時掌握和了解城鄉居民基本醫療保險基金的變化和利用等情況，提高監管的公平性和公開性，引導他們及時反映問題，營造合力監管格局。