新時(shí)期提高醫(yī)保基金管理效益的對(duì)策探索

王奕然 煙臺(tái)市醫(yī)療保障服務(wù)中心

一、提高醫(yī)保基金管理效益的必要性

（一）提高醫(yī)保基金利用率和配置效率。當(dāng)今中國(guó)經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展，醫(yī)療保障體系也在不斷完善。在現(xiàn)有條件下，完善我國(guó)醫(yī)?；鸸芾眢w系，健全運(yùn)行機(jī)制，改善管理方式，提高醫(yī)?；鸬墓芾硇б婧团渲眯矢芡苿?dòng)中國(guó)特色醫(yī)療保障制度發(fā)展，能夠更好的促進(jìn)我國(guó)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展。

（二）滿足人民群眾對(duì)醫(yī)療保障服務(wù)的需求。在人民生活質(zhì)量日漸提高的背景下，毫無(wú)疑問的是人們對(duì)于高質(zhì)量、高水平的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障的需求也日益強(qiáng)烈。因此，全面進(jìn)行對(duì)我國(guó)醫(yī)?；鸸芾淼耐晟坪透倪M(jìn)，不僅能夠進(jìn)一步提高醫(yī)保基金管理效益，還能切實(shí)保障人民群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)?；鸬男枨?，有效提升人民幸福感，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定。

二、醫(yī)?；鸸芾碇忻媾R的問題

（一）道德風(fēng)險(xiǎn)以及服務(wù)濫用。在醫(yī)?；鸬墓芾矸?wù)過程中，由于責(zé)任人以及其具體職責(zé)不明，甚至用途不公開透明，容易導(dǎo)致住院者掛床、冒名頂替或者醫(yī)生亂開處方等不規(guī)范甚至違法現(xiàn)象發(fā)生。這種服務(wù)濫用導(dǎo)致的道德風(fēng)險(xiǎn)問題還可能引起盜刷社保卡或者過度就醫(yī)的現(xiàn)象，騙取醫(yī)?；?，嚴(yán)重影響了醫(yī)院的正常運(yùn)行和醫(yī)保基金安全，社會(huì)危害極大。這一系列不合規(guī)、不合法的行為都給醫(yī)保基金監(jiān)管造成了極大的困難。

（二）收支不平衡風(fēng)險(xiǎn)。在我國(guó)，醫(yī)保基金的運(yùn)行需遵守“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則。但是在實(shí)際的醫(yī)療保障體系運(yùn)行過程中，各地區(qū)之間基金調(diào)節(jié)機(jī)制不完善，所以也很容易出現(xiàn)一方結(jié)余過多，另一方長(zhǎng)期虧損的現(xiàn)象。如果長(zhǎng)期出現(xiàn)醫(yī)?；鸾Y(jié)余過多或收不抵支的現(xiàn)象，說(shuō)明此地醫(yī)?；鸬呐渲媒Y(jié)構(gòu)不合理，不能為參保人員提供更全面完善和更優(yōu)質(zhì)高效的保障服務(wù)。

（三）醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)逐利傾向嚴(yán)重。公立醫(yī)院屬于非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，大多屬于自收自支事業(yè)單位。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的設(shè)備維護(hù)、員工工資、醫(yī)藥采購(gòu)等支出都需要大量資金支持，這就導(dǎo)致一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員可能會(huì)違背職業(yè)道德，過多地甚至是單純只追求盈利的高低，道德法律意識(shí)淡漠。另外，由于醫(yī)生利用患者在就醫(yī)過程中期望得到好的治療的心理，與患者合作騙保，實(shí)現(xiàn)“雙贏”。這種做法嚴(yán)重?cái)_亂了醫(yī)療體系和醫(yī)院的正常運(yùn)行，威脅醫(yī)保基金系統(tǒng)的合理運(yùn)行。

（四）相關(guān)部門監(jiān)管力度不足。在醫(yī)保基金的日常管理工作中，可能會(huì)出現(xiàn)有的工作人員，利用職務(wù)之便對(duì)于藥品進(jìn)行不合理、不合法操作，以收取高昂的藥費(fèi)提成。對(duì)于類似的違規(guī)情況，相關(guān)稽核部門也沒有對(duì)醫(yī)?；鸬氖褂玫惹闆r進(jìn)行及時(shí)和有效的監(jiān)督，導(dǎo)致了醫(yī)保基金管理和使用過程中的漏洞從而被心懷叵測(cè)的人加以利用。

出現(xiàn)上述現(xiàn)象的原因，一方面是我國(guó)目前醫(yī)保基金的管理監(jiān)督制度還不夠完善，沒有能夠及時(shí)制定相應(yīng)的完善監(jiān)督法規(guī)，這就導(dǎo)致有些不法分子利用醫(yī)?；鸸芾碇谐霈F(xiàn)漏洞來(lái)獲取違法利益。另一方面是，我國(guó)有關(guān)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督制度法律效力較低，處罰較輕，還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足以形成威懾力，這就導(dǎo)致了有些人在沒有足夠約束力的情況下，做出危害醫(yī)?；鸸芾淼男袨?。

三、提高醫(yī)?；鸸芾硇б娴膶?duì)策

（一）加快推進(jìn)醫(yī)保基金管理系統(tǒng)和財(cái)務(wù)系統(tǒng)的完善。在新時(shí)期，提高醫(yī)?；鸸芾硇б?，首先就要從管理體制下手，完善我國(guó)當(dāng)前的醫(yī)?；鸸芾碇贫群拖嚓P(guān)的法律法規(guī)，適當(dāng)提高違法成本，提升法律法規(guī)的威懾力。另外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)系統(tǒng)也需要進(jìn)行相應(yīng)的升級(jí)，與我國(guó)醫(yī)?；鹣到y(tǒng)和財(cái)稅庫(kù)銀系統(tǒng)的升級(jí)保持步調(diào)一致，同時(shí)確定詳細(xì)的人員職責(zé)劃分，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)系統(tǒng)運(yùn)行。

（二）提高醫(yī)保基金管理相關(guān)人員的職業(yè)素養(yǎng)。一方面，向廣大人民群眾、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)工作人員和醫(yī)保工作人員宣傳培訓(xùn)醫(yī)療保障制度基本政策和醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧政策。對(duì)于現(xiàn)有的醫(yī)?；鸸芾眢w系中的工作人員，在業(yè)務(wù)技能水平以及職業(yè)素養(yǎng)方面要進(jìn)行嚴(yán)格的培訓(xùn)學(xué)習(xí)和考核，建立相應(yīng)的獎(jiǎng)懲制度，提高工作積極性。

另一方面，對(duì)于醫(yī)保基金管理的工作職能分配要做到具體詳盡，同時(shí)及時(shí)引進(jìn)高端人才，提升醫(yī)?；鸸芾砉ぷ魅藛T的整體素質(zhì)水平。對(duì)于在財(cái)務(wù)管理工作中出現(xiàn)的職位空缺，也要做到及時(shí)補(bǔ)充人才，加強(qiáng)相關(guān)人員職業(yè)技能崗位培訓(xùn)，提高責(zé)任心和使命感。

（三）相關(guān)部門加強(qiáng)監(jiān)管力度。新時(shí)期，我國(guó)的醫(yī)療基金管理體系和有關(guān)的法律制度正在不斷全面完善，大大從源頭上杜絕有不法人員鉆空子謀私利。我市醫(yī)保局不斷加強(qiáng)監(jiān)管力度和完善監(jiān)管體系，建立醫(yī)保專題宣傳陣地、開展線上宣傳培訓(xùn)等多種形式，解讀醫(yī)療保障基金監(jiān)管相關(guān)法律、法規(guī)宣傳一系列疫情防控醫(yī)療保障措施和醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)流程，暢通服務(wù)渠道，提升服務(wù)質(zhì)效，不斷強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和廣大參保人員法治意識(shí)、誠(chéng)信意識(shí)，營(yíng)造全社會(huì)關(guān)注、共同維護(hù)醫(yī)?；鸢踩牧己梅諊?。

（四）堅(jiān)決打擊欺詐騙保行為。醫(yī)?；鹗抢习傩盏摹爸尾【让X”，為建立和強(qiáng)化醫(yī)保基金長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)保政策法規(guī)宣傳，堅(jiān)決打擊欺詐騙保行為，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。我市醫(yī)保局按照年度打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)計(jì)劃，結(jié)合平日投訴舉報(bào)線索和上級(jí)轉(zhuǎn)辦案件的查處情況，按照違法違規(guī)違約行為的性質(zhì)和類別，區(qū)分重點(diǎn)監(jiān)管對(duì)象，分類施策、重點(diǎn)打擊。

結(jié)語(yǔ)：社會(huì)穩(wěn)定和醫(yī)保體系正常運(yùn)行與醫(yī)?；鸬暮侠硎褂孟⑾⑾嚓P(guān)，不僅關(guān)乎人們的看病問題，還關(guān)乎整個(gè)社會(huì)的穩(wěn)定。當(dāng)前我國(guó)醫(yī)?；鸸芾碇羞€存在一些尚未解決的問題，我國(guó)應(yīng)給予足夠的重視，完善醫(yī)?；鹣到y(tǒng)和監(jiān)管體系，提升人民幸福感。