免疫抑制劑治療腎病綜合征后并發(fā)重癥肺炎的相關(guān)危險(xiǎn)因素

吳光付 馬春成 楊愛成 李杰峰

（廣東省江門市五邑中醫(yī)院腎病科 五邑529000）

腎病綜合征為腎小球各種病變引起的以大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫及高脂血癥為主要特征的一組臨床綜合征，具體發(fā)病機(jī)制尚不明確，多認(rèn)為與體液免疫、細(xì)胞免疫、腎臟固有細(xì)胞參與的免疫反應(yīng)及炎癥損傷等因素有關(guān)[1～2]。免疫抑制劑治療腎病綜合征具有顯著療效，但由于用藥時(shí)間較長，容易影響患者免疫功能，導(dǎo)致免疫力下降，繼而增加肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者可因肺部感染死亡[3]。本研究以我院收治的腎病綜合征患者200 例為研究對(duì)象，探討免疫抑制劑治療腎病綜合征后并發(fā)重癥肺炎的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床防治免疫抑制劑治療腎病綜合征后并發(fā)重癥肺炎提供一定的參考依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2015 年1 月～2019 年1 月收治的200 例腎病綜合征患者臨床資料。其中男131 例，女69 例；年齡19～76 歲，平均年齡（48.92±7.14）歲。其中160 例采用免疫抑制劑治療后并發(fā)肺炎，40 例未并發(fā)肺炎；160 例并發(fā)肺炎患者重癥肺炎90 例，輕度肺炎70 例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及入組標(biāo)準(zhǔn) （1）重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要標(biāo)準(zhǔn)需進(jìn)行呼吸機(jī)輔助通氣；次要標(biāo)準(zhǔn)患者氧合指數(shù)低于250 mm Hg，呼吸頻率高于30 次/min；影像學(xué)檢查可見多個(gè)肺葉存在浸潤病灶；血小板、白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少；需進(jìn)行液體復(fù)蘇，體溫低于36℃；存在氮質(zhì)血癥，存在定向力障礙或意識(shí)障礙。符合主要標(biāo)準(zhǔn)及3 項(xiàng)以上次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷為重癥肺炎。（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為腎病綜合征，并給予免疫抑制劑治療；感染發(fā)生于免疫抑制劑治療至少1周后。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：免疫抑制劑治療前即存在肺部感染、肺不張、胸腔積液、重癥慢阻肺等肺部病變者；長期咳嗽、胸悶、咳痰、氣喘者；臨床資料不全者。

1.3 分析方法及觀察指標(biāo) 對(duì)比重癥肺炎、輕度肺炎及未并發(fā)肺炎患者的臨床指標(biāo)，包括免疫抑制劑使用劑量、血肌酐、血尿素氮、外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平等；采用Logistic 多因素回歸分析法分析并發(fā)重癥肺炎的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（）表示，行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗(yàn)；多因素回歸分析采用Logistic多因素回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)比較 并發(fā)重癥肺炎患者年齡、住院時(shí)間、免疫抑制劑使用時(shí)間均長于輕度肺炎組及無肺炎組，重度水腫發(fā)生率、血尿素氮及血肌酐水平均明顯高于輕度肺炎及無肺炎組患者，輕度水腫發(fā)生率、白蛋白水平及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均明顯低于輕度肺炎及無肺炎組患者（P＜0.05）。并發(fā)重癥肺炎、輕度肺炎及無肺炎組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表1。

表1 臨床指標(biāo)比較

表1 臨床指標(biāo)比較

臨床指標(biāo) 重癥肺炎組（n=90） 輕度肺炎組（n=70） 無肺炎組（n=40）年齡（歲）住院時(shí)間（d）免疫抑制劑使用時(shí)間（個(gè)月）水腫程度[例（%）] 輕度重度63.46±6.84 41.26±4.79 4.22±0.57 34（37.78）56（62.22）56.25±7.02 26.77±4.32 3.18±0.86 46（65.71）24（34.29）31.15±6.82 18.17±3.28 1.67±0.79 28（70.00）12（30.00）t/χ2 P 11.782 9.763 8.517 13.462 11.879＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

續(xù)表

2.2 Logistic 多因素回歸分析 將所有存在顯著性差異的因素倒入Logistic 回歸模型中進(jìn)行多因素回歸分析，結(jié)果顯示淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)過低為患者并發(fā)重癥肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=29.451，P=0.031）。

3 討論

腎病綜合征臨床常見的病理類型有系膜增生性腎小球腎炎、微小病變型腎病、膜性腎病、系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎、局灶性節(jié)段性腎小球腎炎，治療藥物主要有細(xì)胞毒藥物、糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑[4]。但長期或不規(guī)范使用免疫抑制劑可改變T 淋巴細(xì)胞粘附分子分布情況，使循環(huán)中的T 淋巴細(xì)胞分布至其他淋巴室，導(dǎo)致循環(huán)中分布數(shù)量減少，同時(shí)還可促進(jìn)胸腺中CD8+、CD4+細(xì)胞的凋亡，導(dǎo)致患者體液免疫、細(xì)胞免疫功能紊亂，成為細(xì)菌、病毒、真菌等致病微生物的易感宿主，增加肺部感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)單因素分析比較，并發(fā)重癥肺炎患者年齡、住院時(shí)間、免疫抑制劑使用時(shí)間、重度水腫發(fā)生率、血尿素氮及血肌酐水平均明顯大于輕度肺炎及無肺炎患者，輕度水腫發(fā)生率、白蛋白水平及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均明顯低于輕度肺炎及無肺炎組患者（P＜0.05）；Logistic 回歸多因素回歸分析顯示淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)過低為患者并發(fā)重癥肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=29.451，P=0.031）。分析原因可能為：肺炎的發(fā)生、進(jìn)展及預(yù)后轉(zhuǎn)歸與機(jī)體的免疫狀態(tài)密切相關(guān)，而淋巴細(xì)胞參與機(jī)體的主要免疫活動(dòng)，當(dāng)患者機(jī)體免疫功能嚴(yán)重受損時(shí)，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及比例明顯下降，引起一系列的病理變化。相關(guān)研究指出，當(dāng)重癥感染患者白細(xì)胞總數(shù)無明顯變化時(shí)，進(jìn)行外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測更具有臨床意義[6～8]。

綜上所述，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)過低為免疫抑制劑治療腎病綜合征后并發(fā)重癥肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)素，在對(duì)患者進(jìn)行免疫抑制劑治療、隨訪的過程中，當(dāng)患者外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低時(shí)，應(yīng)警惕病情惡化，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)回升可能預(yù)示病情好轉(zhuǎn)。