跖肌腱重建喙鎖韌帶聯合鉤鋼板治療肩鎖關節脫位的分析

李靖宇 盧健祺 蔡仲斌 喬巨峰

（廣東省東莞市茶山醫院外二科 東莞523382）

肩鎖關節脫位是創傷骨科中的常見損傷性疾病，患者可出現局部疼痛、腫脹，傷肢運動易受限，目前Ⅲ型以上多行手術治療[1]。鎖骨鉤鋼板內固定術應用廣泛，但鋼板的植入可能提升應力性相關疾病等并發癥的發生率，過早取出鋼板易引起脫位復發[2]。因此，修復喙鎖韌帶以穩定肩關節對肩鎖關節脫位的治療有重要意義。采用跖肌腱移植結合鋼板修復喙鎖韌帶可避免因使用臨近韌帶而產生的肩鎖關節不穩定性，并已應用于臨床。本研究探討應用跖肌腱自體移植重建喙鎖韌帶聯合鎖骨鉤鋼內固定術治療肩鎖關節脫位的臨床效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院骨科2016 年1 月～2018年12 月收治的符合肩鎖關節脫位診斷標準[3]患者52 例，按隨機數字表法分為觀察組和對照組，各26例。觀察組男17 例，女9 例；平均年齡（37.3±13.2）歲；左側脫位14 例，右側脫位12 例。對照組男18例，女8 例；平均年齡（38.0±14.1）歲；左側脫位12例，右側脫位14 例。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經我院醫學倫理委員會批準，患者及家屬對研究內容知情并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）為RookwoodⅢ～Ⅴ型肩鎖關節脫位；（2）年齡＞18 歲；（3）單側損傷。排除標準：（1）Rookwood Ⅰ型和Ⅱ型肩鎖關節脫位；（2）伴有肩鎖關節近端骨折；（3）合并其他嚴重內科疾病。

1.3 治療方法 對照組：采用單純鎖骨鉤鋼板治療。全麻后給予沙灘椅位，自喙突向肩鎖關節作橫行切口，充分顯露肩鎖關節、鎖骨遠端及喙鎖韌帶止點處，清除肩鎖關節周圍破損關節盤、軟組織和積血，按壓鎖骨外側，以保證肩關節的解剖復位緊密嵌合，同時應用杠桿原理復位，選取合適的鋼板勾于肩峰后側，鋼板近端予以4 枚螺釘固定后縫合。觀察組：采用跖肌腱自體移植重建喙鎖韌帶聯合鎖骨鉤鋼板內固定治療。麻醉、切口及鉤鋼板放置方式與對照組相同，鋼板固定后在斜方韌帶和錐狀韌帶處鉆孔，用1 號線經鋼絲鉤穿過韌帶鉆孔處及喙突體部，印跡處打結以測量所需跖肌腱長度。取位于小腿中下段長度適宜的跖肌腱，消除蠕變后，將其自斜方韌帶鉆孔處穿入，經喙突體后在錐狀韌帶鉆孔處穿出，用可吸收線（1 號愛惜康）縫合，最后縫合肌肉組織。兩組術后均使用胸肩吊帶固定，持續3 周，并同時對患者進行相同的肩關節功能恢復等訓練。觀察組于術后3 個月取出鋼板，對照組于術后12 個月取出鋼板。兩組定期隨訪12 個月。

1.4 觀察指標 （1）喙鎖間隙測定值：對比兩組術前，術后1 周、6 個月、12 個月喙鎖間隙測定值，喙鎖間隙測定值為患側肩關節X 射線正位片測量均值。（2）療效：術后12 個月按Karlsson[4]標準評價手術療效。優，肩鎖關節影像學復位或間隙＜5 mm，肌力正常，無疼痛，肩關節活動自如；良，關節影像學解剖復位或半脫位間隙5～10 cm，肌力中等，微疼痛，肩功能活動受限；差，有持續疼痛，時常加劇，肌力不佳，任何方向的肩關節活動均受限，X 線顯示肩鎖關節仍脫位。手術優良率=（優例數+良例數）/總例數×100%。（3）術前、術后12 個月肩關節功能：用肩關節功能評價量表（Constant-Murley,C-M）評價，包括疼痛及患者日常活動，總分100 分，評分越高說明恢復越好。（4）術前、術后12 個月疼痛評分：采用視覺模擬量表（VAS）評價，總分10 分，評分越高疼痛程度越嚴重。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0 軟件進行統計學處理，計量資料以（）表示，采用t 檢驗；計數資料以%表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組喙鎖間隙測定值比較 術前、術后1 周，兩組喙鎖間距影像學測定值比較，無統計學差異（P＞0.05）。術后6 個月、12 個月，觀察組喙鎖間距測定值小于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組喙鎖間距測定值比較

表1 兩組喙鎖間距測定值比較

組別 n 術前 術后1 周 術后6 個月 術后12 個月觀察組對照組26 26 t P 13.90±0.60 14.00±0.50 2.011 0.517 8.40±0.20 8.30±0.30 2.017 0.164 6.20±0.90 6.70±0.70 2.012 0.030 6.40±0.50 6.90±0.60 2.011 0.002

2.2 兩組手術療效比較 按Karlsson 療效評價標準，術后12 個月，觀察組優良率100%，高于對照組的84.62%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術療效比較[例（%）]

2.3 兩組肩關節功能及疼痛評分比較 術后12 個月，兩組C-M 評分和VAS 疼痛評分均優于本組治療前，且觀察組術后12 個月C-M 評分高于對照組，VAS 疼痛評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組肩關節功能及疼痛評分比較

表3 兩組肩關節功能及疼痛評分比較

注：與本組術前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

C-M 評分術前 術后12 個月觀察組對照組組別 n VAS 疼痛評分術前 術后12 個月26 26 6.95±1.32 6.69±1.28 1.10±0.43* 21.75±1.13 22.34±1.32 0.76±0.45*#92.21±4.55*#86.34±3.92*

3 討論

肩鎖關節是上肢運動的關鍵支點，關節脫位可造成肩關節損傷，患者傷肢進行外展、前屈、后伸運動較困難，同時伴有局部肌肉組織及深部疼痛、腫脹及壓痛等癥狀[5]。臨床治療多考慮采用鎖骨鉤鋼板內固定，但易因材料選擇不當、術后長期制動，導致肩關節再次受傷、肩周炎、肩峰的應力性骨折等并發癥的發生。取出內固定鉤鋼板后，外力沖擊或碰撞還會使其再次脫位，增加患者痛苦[6]。

跖肌腱韌帶與鉤鋼板結合的修復方法，是單純鉤鋼板治療的改進。跖肌腱為自體組織，通過后期膠原纖維重新排列和血管化使肌腱韌帶化，用其修復喙鎖韌帶能保持其生物學彈性，減少排異反應[7]。應用該手術方法，能使患者術后及早拆除鋼板，減少術后疼痛及應力相關性并發癥，提高治療效果。

喙鎖間隙測定值可用于診斷肩鎖分離，衡量肩鎖關節及韌帶復位情況[8]。本研究中，觀察組術后6個月和12 個月的喙鎖間距測定值在正常范圍且小于對照組，表明應用跖肌腱重建喙鎖韌帶與鉤鋼板結合術能縮短患肢的肩喙鎖間距。該術式能應用跖肌腱的生物學特點與鉤鋼板結構上穩定性的優勢，在修復韌帶的同時增強了關節穩定性，符合生物力學原理，使關節重建能力增強，愈合時間縮短[9]。

Karlsson 療效評價標準根據患者疼痛感、肩關節活動度和X 線肩關節復位情況三個維度判斷，分為“優、良、差”三個等級，用于評價肩鎖關節脫位手術治療效果。本研究表明，觀察組手術療效優于對照組，說明應用跖肌腱自體移植重建喙鎖韌帶與鉤鋼板內固定結合的手術遠期效果較好。該術式能及時縫合新鮮的損傷韌帶，積極對喙鎖韌帶進行修復和重建，結合鉤鋼板能較快恢復肩鎖關節的初始穩定性，從而使患肢功能快速恢復，提高手術效果。

肩關節功能評價量表和疼痛視覺自評量表用于評價肩關節功能恢復和疼痛緩解情況。本研究中，觀察組C-M 和VAS 疼痛評分均優于對照組，說明應用跖肌腱重建喙鎖韌帶與鎖骨內鉤鋼板固定結合術更有利于患肢功能康復，并明顯減輕患者疼痛。該術式與單純鎖骨鉤鋼板固定術治療相比較，能較早取出鋼板，避免鋼板鉤對肩峰造成的壓力和釋放的金屬離子造成異物感，減少炎癥介質釋放從而緩解疼痛，改善預后[10]。綜上所述，采用跖肌腱自體移植重建喙鎖韌帶與鎖骨鉤鋼板內固定結合治療肩鎖關節脫位的臨床療效顯著，可改善患者術后生活質量。