連續性腎臟代替療法與間歇性血液透析療法治療膿毒血癥的效果對比觀察*

高海波 郭翠翠 王玉珍 張春民

（河南大學第一附屬醫院重癥醫學科 開封475000）

膿毒血癥是指由創傷或感染等引起的全身性劇烈炎癥反應，而引起全身器官功能損傷的臨床綜合征，其導致腎損傷是醫院ICU 常見致死率較高的疾病[1]。目前，臨床治療膿毒血癥重點在于控制感染、改善組織器官低灌注，因此，早期主要通過血管活性藥物、抗生素、機械通氣等常規治療改善癥狀，但療效并不理想[2]。連續性腎臟代替治療可有效清除機體代謝廢物、糾正內環境紊亂，近年來被廣泛應用于臨床治療。本研究旨在對比連續性腎臟代替療法與間歇性血液透析療法治療膿毒血癥的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2016 年1 月～2018 年1 月期間我院收治的110 例膿毒血癥患者為研究對象，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，各55 例。觀察組男31 例，女24 例；年齡55～70 歲，平均（62.32±5.69）歲；急性胰腺炎13 例，重癥肺炎23例，膽道感染7 例，其他12 例。對照組男29 例，女26 例；年齡55～68 歲，平均（61.63±6.12）歲；急性胰腺炎15 例，重癥肺炎22 例，膽道感染8 例，其他10例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入組標準 納入標準：確診為膿毒血癥者；18～70 歲者；患者及其家屬對本研究知情，并簽署知情同意書。排除標準：妊娠期或哺乳期女性；水鈉潴留者；不適合腎臟替代治療者；腫瘤晚期、長期應用免疫抑制劑者。

1.3 治療方法 觀察組實施連續性腎臟代替療法：儀器采用連續性腎臟替代機（德國貝朗醫療公司），采用聚砜膜為濾膜，AK 超200 透析機（瑞典金寶）配制置換液現用；Selding 技術行右頸內靜脈穿刺，留置兩根單腔導管建立血管通路，管路和濾器每隔12 h 更換1 次。應用連續性腎臟替代機前先用1 000 ml 生理鹽水沖洗；首先用最小劑量肝素化抗凝法抗凝，首量0.3～0.5 mg/kg，追加2～10 mg/kg；置換液量1～2 L/h，血液流速50～100 ml/min。對照組實施間歇性血液透析療法：選擇股靜脈、動靜脈瘺、頸內靜脈作為血管通路，采用碳酸氫鹽透析液，流量300～350 ml/min，肝素抗凝0.3～0.5 mg/kg，追加2～10 mg/kg。兩組患者均予以綜合治療如糾正酸中毒、容量復蘇、抗感染、代謝支持、機械通氣輔助呼吸等。觀察時間為7 d。

1.4 檢測方法 （1）腎功能指標：治療前后抽取患者空腹靜脈血5 ml，1 500 rpm/min 低溫低速離心15 min，分離血清后，采用全自動生化分析儀檢測血清尿素氮、肌酐含量；（2）血流動力學指標：記錄兩組患者氧合指數（PO2/FiO2）、平均動脈壓（MAP）。

1.5 病情程度評分 采用急性生理與慢性健康表（APACHEII）評估患者的病情程度，包括神經功能、血壓、運動反應等方面，最高分值為71 分，分值越高表明患者病情越嚴重[3]。

1.6 觀察指標 比較兩組治療前后病情程度APACHEII 評分；比較兩組腎功能指標（尿素氮、肌酐）；比較兩組血流動力學指標（PO2/FiO2、MAP）變化。

1.7 統計學方法 數據采用SPSS17.0 統計學軟件分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗；計量資料以（）表示，采用t 檢驗；以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組APACHEII 評分比較 治療后，兩組APACHEII 評分均較治療前降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組APACHEII 評分比較

表1 兩組APACHEII 評分比較

組別 n 時間 APACHEⅡ評分觀察組55治療前治療后t P對照組55治療前治療后t P t 治療后組間P 治療后組間27.12±2.69 9.02±1.27 67.795 0.000 27.30±3.12 12.49±1.52 79.309 0.000 12.992 0.000

2.2 兩組腎功能指標比較 治療后，兩組患者血清肌酐、尿素氮水平均較治療前降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組腎功能指標比較

表2 兩組腎功能指標比較

組別 n 時間 肌酐（μmol/L） 尿素氮（mmol/L）觀察組55治療前治療后t P對照組55治療前治療后t P t 治療后組間P 治療后組間286.69±33.42 146.25±31.01 32.331 0.000 285.73±30.27 189.34±37.18 21.196 0.000 6.604 0.000 33.15±6.97 12.43±7.65 21.021 0.000 33.07±6.69 19.32±7.53 14.342 0.000 4.760 0.000

2.3 兩組血流動力學指標比較 治療后，兩組患者PO2/FiO2、MAP 均較治療前升高，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組血流動力學指標比較

表3 兩組血流動力學指標比較

組別 n 時間 PO2/FiO2（%） MAP（mm Hg）觀察組55治療前治療后t P對照組55治療前治療后t P t 治療后組間P 治療后組間137.54±23.69 288.93±17.47 54.555 0.000 137.52±20.71 216.46±18.42 29.923 0.000 21.170 0.000 65.14±11.39 80.37±10.02 10.551 0.000 64.84±12.36 73.18±9.67 5.615 0.0000 3.829 0.000

3 討論

膿毒血癥的發病機制較為復雜，目前認為主要與抗炎反應與促炎反應不平衡，神經-內分泌-免疫系統網絡調節異常、凝血與纖溶系統功能紊亂等因素有關[4]。膿毒血癥患者常伴嚴重電解質率亂、心功能衰竭、肺水腫、腦水腫、嚴重液體容量負荷等，若不予以及時有效的治療，可能會引發急性腎損傷，致死率高達50%[5]，因此減輕患者腎損傷，對于提高生存率具有重要意義。

膿毒血癥是機體在病原菌的刺激下，產生大量炎癥細胞介質，而通過血液凈化可清除血液中的炎癥介質，對炎癥級聯反應具有一定的抑制作用，因此可緩解組織器官炎癥性損傷，保護臟器功能[6]。間歇性血液透析療法通過將血液引流至體外，血液與濃度和機體接近的透析液在眾多空心纖維組成的透析器內外，經過彌散、超濾、吸附等過程進行物質交換，在此過程中清除血液中的代謝廢物以及體內過多的水分，再將凈化后的血液輸回，達到清除體內代謝廢物，維持機體電解質平衡的目的[7]。但間歇性血液透析療法的弊端在于，由于透析液成分、血膜反應、血氣參數等的快速變化，可導致患者血流動力學不穩定，尤其對于伴心血管疾病或重癥急性腎衰竭的患者療效不理想[8]。

本研究結果顯示，治療后，兩組患者APACHEII評分均較治療前降低，且觀察組低于對照組；兩組患者血清肌酐、尿素氮水平均較治療前降低，且觀察組低于對照組；兩組PO2/FiO2、MAP 均較治療前升高，且觀察組高于對照組，表明連續性腎臟替代治療可更有效地改善患者腎功能，維持血流動力學穩定，利于患者病情的控制。連續性腎臟替代治療模仿腎小球的濾過原理，通過彌散與對流清除溶質，將血液引入至通透性良好的半透膜濾過器，以對流的方式將血漿匯總的水分與中小分子溶質清除，直徑小于濾膜的物質被濾除，并將機體所需物質以置換液的形式輸回體內，維持內環境穩定[9]。此外，連續性腎臟替代治療通過較大液量置換，可將血液中的大分子炎癥介質清除，進而緩解炎癥反應，減輕臟器炎癥性損傷。綜上所述，與間歇性血液透析療法相比，連續性腎臟替代治療膿毒血癥療效確切，可有效促進患者腎功能恢復，維持血流動力學穩定。