六郁湯臨床驗案舉隅

黃松旭

隨著現代人們生活壓力的增加，常伴隨著情志不遂所導致的疾病也隨之增加;臨床可表現為由于情志不舒、氣機郁滯，以致心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、胸脅脹痛，或易怒易哭，或咽中如有異物梗塞等癥狀。《雜病源流犀燭.諸郁源流》曰：“諸郁，臟氣病也，其源本于思慮過深，更兼臟氣弱，故六郁之病生焉。”元代《丹溪心法.六郁》記載：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁。”明代虞摶根據氣、血、濕、痰、食、熱六郁的不同，創立了六郁湯。

我師唐靜主任中醫師先后師承國醫大師熊繼柏、名老中醫邢月朋、李發枝、劉保和等多位中醫大家，經驗豐富，在明確病因，辨證論治前提下，結合多年臨床經驗，在六郁湯上加減化裁，療效顯著，現摘錄于下。

1.不寐

張某，女，51歲，2019-5-10初診。因失眠半年余就診。患者半年前因患肺結核后導致情緒欠佳，心情抑郁日久以致失眠，入睡困難，每夜睡眠時間3-4小時，心情舒暢時睡眠時間4-5小時。刻診：失眠，入睡困難，多夢，心煩亂，胸背部不適，精神欠佳，神疲乏力，食欲不振，口干口苦，大便可，小便熱，舌紅苔厚，脈沉弦。中醫診斷：不寐，肝火擾心證。西醫診斷：睡眠障礙。治以疏肝清熱，健脾安神為大法。方選六郁湯加減。處方：柴胡15 g，蒼術10 g，茯苓15 g，甘草6 g，黃芩10 g，陳皮10 g，清半夏10 g，川芎10 g，香附10 g，梔子10，黨參10g，焦神曲15g，7劑;并囑患者保持心情舒暢。二診，患者訴睡眠時間較前增加，每晚可睡4-5小時，余癥狀較前減輕，精神狀態緩解不明顯，加遠志10g以養心安神，仍食欲欠佳，加麥芽10g以健脾和胃，7劑。三診，患者訴睡眠好轉，易入睡，睡眠時間可達5-6小時，癥狀較前明顯好轉，續服上方14劑后停藥。

按：不寐是以經常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證。《黃帝內經》稱之為 “不得臥”、“目不瞑”。本患者以不寐多夢為主癥，考慮其主要病機思慮過多，情志不遂，郁怒傷肝，肝氣郁結，氣郁化火，火熱擾動心神，神不安則不寐。邪熱內擾，則見多夢、心煩亂、口干口苦、小便熱。肝旺侮土，脾失健運，故食欲不振。 舌紅苔厚，脈沉弦均為肝氣郁滯、郁而化熱之癥。方中柴胡、香附疏肝解郁，理氣寬中;蒼術、茯苓燥濕健脾;黃芩、梔子清熱燥濕;陳皮理氣健脾;清半夏燥濕和胃;神曲健脾開胃;黨參健脾益氣;甘草調和諸藥。患者胸背部不適，川芎為血中之氣藥，可活血行氣。復診，患者仍精神欠佳、食欲差，加之遠志以養心安神，麥芽以健脾和胃。以縱觀全方，補虛瀉實，肝氣疏，邪熱除，脾胃安，心神養。

2.納呆

蘇某，女，56歲，2019-08-09初診。因食欲不振20余年就診。患者因20年前父親去世后導致食欲不振，情緒不暢時加重。昨日因與人爭吵后導致情緒不佳，故來就診。查胃鏡、腹部彩超未見異常。刻診：食欲不振，情緒抑郁，偶有惡心，痰黏難咳，失眠，入睡困難，大便，舌暗苔白厚，脈沉弦滑。中醫診斷：納呆，氣滯痰阻證。西醫診斷：食欲不振。治以行氣散結，化痰降逆為大法。方選六郁湯合半夏厚樸湯加減。處方：川芎10，蒼術10，香附10，焦神曲15，石菖蒲15，遠志10，黨參15，清半夏10，茯苓15，生姜10，厚樸15，紫蘇葉10，囑患者調暢情志，平日多外出散散心，注意“養胃”。 二診，患者咽中痰量減少，仍食欲差，入睡困難，薏苡仁健脾益胃，郁金以行氣解郁安神。三診，患者偶有嘔心反酸，加梔子以清熱瀉火。后續付上方7劑，諸癥減輕，后隨訪，患者飲食可，夜間睡眠可。

按：納呆是指胃主受納的功能，因邪氣擾動，胃氣不降;或脾胃功能虛弱，出現消化不良、食欲不振，進食后有飽滯之感的癥狀，稱為“胃納呆滯”，簡稱胃呆、納呆、納少或食少。除脾胃運化功能減退外，情緒不暢以致食欲不佳者亦不少見。《黃帝內經太素·虛實所生》載：“人有喜怒不能自節， 故怒則陰氣上， 陰氣上則上逆， 或嘔血， 或不能食。”《古今醫案按·不食》云“不食之因甚多， 而因郁因怒， 其大端也。”《雜病廣要·諸氣病》亦云：“恚氣則積聚在心下， 不可飲食。” 邪氣有余，擾動脾胃，以致胃氣不降，氣機不暢而致食少納呆。方中香附、紫蘇葉疏肝理氣，川芎行氣解郁，遠志養心安神，黨參益氣生津，石菖蒲開胃豁痰，蒼術、半夏、茯苓、厚樸祛濕化痰健脾和胃，生姜和胃止嘔且制半夏之毒，神曲健脾開胃。加入薏苡仁以增健脾和胃之功，郁金以行氣解郁安神，梔子以清熱瀉火除煩。氣不行則郁不解，痰不化則結難散，全方共湊行氣散結、化痰降逆之法。正所謂“胃病三分治，七分養”，用藥同時指導患者養成 “養胃”原則。

3.郁證

王某，女，45歲，2019-09-01初診。主因心煩易怒1年，加重伴頭痛2天就診。患者因1年前因工作不順導致心情煩躁，情緒不穩，曾診斷為“抑郁癥”，口服舍曲林、枸櫞酸坦度螺酮等藥物，癥狀緩解。2天前，患者因與人生氣后出現頭痛，且近來飲食油膩，故來就診。刻診：心煩易怒，情緒不穩，頭痛，胸悶，口苦口干，反酸嘈雜，睡眠差，睡后易醒，大便秘結，小便熱，舌紅，苔黃膩，脈弦數。中醫診斷：郁證，氣郁化火癥。西醫診斷：抑郁癥。治以疏肝解郁，清肝瀉火，方選六郁湯加減。處方：柴胡15g，香附15g，廣木香15g， 郁金15g，川芎10g，牡丹皮10g，蒼術10g，茯苓10g，梔子10g，黃連10g，白花蛇舌草30g，龍齒30g，砂仁15g，丹參20g，甘草6g，7劑。向患者分析病情，囑患者多參加戶外活動，保持心情舒暢。二診，患者訴月經延遲10天，加益母草10g以活血化瘀，調理月經。三診，患者訴諸證較前好轉，月經來潮，暫停處方，月經結束后續付上方14劑，后隨診未訴不適。

按：郁證是由于情志不舒、氣機郁滯所致，以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、胸脅脹痛，或易怒易哭，或咽中如有異物梗塞等為主要臨床表現的一類病證。《素問·六元正紀大論》：中提到了“木郁達之，火郁發之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”。《丹溪心法》則提出了氣、血、火、食、濕、痰六郁之說。 患者因肝氣不疏而為郁，郁久化火，上擾心神則心煩易怒、頭痛，胸悶，結聚中焦則反酸燒心，口干口苦，氣機不暢則失眠。方中柴胡、香附疏肝解郁理氣寬中，木香行氣止痛，郁金、川芎活血行氣，牡丹皮、益母草清熱活血化瘀，黃連、梔子清熱除煩，白花蛇舌草、茯苓通利小便，蒼術、砂仁健脾化濕行氣，龍齒清熱除煩鎮靜安神，丹參清心除煩，甘草調和諸藥。患者服藥后，陰陽平衡，氣機通暢，故癥狀明顯改善。但對于郁證患者要重視精神治療，讓患者做到“移情易性”。

六郁總的病機是由肝脾郁滯所致。肝氣郁滯， 以致血行不暢， 或郁而化火， 可見氣、血、火三郁; 肝失調達，橫乘脾土， 脾失健運， 聚濕成痰， 可見濕、痰、食三郁。《醫學正傳》中的六郁湯由陳皮、半夏、蒼術、川芎、茯苓、梔子、香附、甘草、砂仁組成。方中方中蒼術、川芎解總郁 ，且蒼術燥濕健脾，兼治濕郁，川芎為血中氣藥，活血化瘀，兼治血郁;陳皮、半夏燥濕化痰，治痰郁;梔子清熱瀉火，治熱郁;香附疏肝理氣，治氣郁;砂仁溫脾開胃，治食郁;茯苓利水滲濕，治濕郁;甘草調和諸藥。諸藥合用，共解諸郁。