小兒喉軟化癥的研究進展

劉燕 姚紅兵

摘要：喉軟化癥（Laryngomalacia， LM）是小兒最常見的先天性喉部畸形。目前關于LM的臨床表現、治療和預后的研究各不相同。輕度LM無需特殊干預;若病情嚴重則需要手術治療。聲門上成形術（Supraglottoplasty， SGP）是目前治療LM的主要術式，療效確切，成功率高。但仍有少部分患兒手術失敗，預后欠佳。因此，識別LM的臨床特點和手術療效的影響因素有助于臨床決策和判斷預后。為了更深入認識該疾病，該文對LM的病因、臨床表現、醫學共病、診斷及治療做以下綜述。

關鍵詞：喉軟化癥;病因;臨床表現;醫學共病;治療

【中圖分類號】R276.1?? 【文獻標識碼】A??? 【文章編號】2107-2306（2020）02-288-02

LM在新生兒和嬰兒先天性喉狹窄疾病中的發生率達60%^[1]。典型癥狀為因進食、激動、哭泣和仰臥位而加重的吸氣性喉鳴，大多數患兒癥狀輕微，可觀察隨訪，通常在12-24個月大時逐漸緩解^[2]。但少數癥狀嚴重的患兒則需要手術干預。SGP已經成為LM手術治療的主流，成功率高，并發癥低。目前國內對于LM的研究有限，本文主要闡述國外關于LM的最新研究進展。

1.病因

關于LM的病因主要有喉軟骨不成熟、聲門上解剖異常、神經肌肉障礙以及胃食管反流病（Gastroesophageal Reflux Disease， GERD）四種。前兩種理論近年來已經被推翻。目前神經肌肉異常得到了大部分研究的支持。Thompson等人^[2]發現LM患兒咽喉感覺和運動反應的誘發閾值增加，認為外周神經傳入功能障礙在LM的病因學中起作用。Munson PD等人^[3]證實重度LM患兒喉上神經的神經周長和表面積明顯大于與年齡相匹配的對照組。由于GERD在LM患兒中的發生率高達60%-88%^[4，5]，也被認為是LM的病因之一。除此之外，一種新的病因學理論認為LM是鼻后容積與下氣道空氣需求量的相對不平衡所致，當喉頭以上部分的容積小于負壓要求時，會對喉頭結構產生牽拉作用，導致喉頭塌陷^[6]。但這一理論目前還沒有臨床研究的證實。

2. 癥狀及分度

吸氣性喉鳴是LM最常見的癥狀，幾乎100%的患兒均有喉鳴。2016年國際小兒耳鼻喉科協會（International Pediatric ORL Group， IPOG）喉軟化專家共識將LM分為輕、中及重度。輕度LM僅表現為吸氣性喉鳴。中度LM包括吸氣性喉鳴合并明顯進食嗆咳、反流等喂養困難癥狀，無生長發育遲滯。重度LM包括嚴重吸氣性喉鳴合并下列癥狀之一：生長發育遲滯;發紺及呼吸困難;呼吸暫停;肺動脈高壓或肺心病等^[7]。

目前對于LM國際上尚沒有統一的分度，上述分度為我們在臨床上判斷LM的病情和進行相關的診治提供了依據。

3. 診斷及分型

LM的診斷通常是依據臨床病史和纖維喉鏡（Flexible Fiberoptic Laryngoscopy， FFL）檢查以確診，其可靠性高達88% ^[8]。Gaudreau等人^[9]報道3D內鏡技術可以更立體的呈現LM的解剖結構，提高手術切除的精確性。還有研究提出喉部超聲可以很好地評價喉結構的解剖和動態運動，且耐受性好，對LM診斷的準確率可達79%^[10]。但由于其受檢查醫生技術的影響，不及FFL直觀可靠，故目前在臨床上實施的可能性較小。

目前國際上對于LM的解剖仍沒有統一的分型，根據大部分研究主要分為四種類型：Ⅰ型：冗余的杓狀軟骨粘膜;Ⅱ型：短縮的杓會厭皺襞;Ⅲ型：軟化塌陷或后移的會厭;Ⅳ型（混合型）：多種類型共存。

4. 醫學共病

LM最常見的共病包括神經系統疾病、先天性心臟病、先天性異常/綜合征、同期氣道病變（Synchronous Airway Lesions， SALs）、GERD/喉咽反流。通常存在于中重度LM患兒中，不僅影響疾病的嚴重程度和病程，還影響手術的療效。

1. < >中重度LM發生反流的可能性是輕度LM的9.86倍^[4]。Klimara等人^[11] 在80%的重度LM患兒聲門上灌洗標本中證實有胃蛋白酶，從而證明了反流的存在。以此為依據，抑酸治療用于減輕中重度LM的癥狀，縮短病程已經達成共識。

   4.2 神經系統疾病

   神經系統疾病在中重度LM中的發病率達20%-45%^[12]。它可以在中樞水平影響支配喉部感覺運動的迷走神經功能，從而加重疾病癥狀的嚴重程度。大部分研究證明有神經系統疾病患兒的手術率和手術失敗率均高于無神經系統疾病的患兒， 并且接受SGP的患兒中有60%仍需要行氣管切開術^[13]。

   4.3 先天性心臟病

   先天性心臟病常伴有和加重缺氧、紫紺、肺動脈高壓/肺心病等癥狀。SGP可減輕上氣道阻塞，改善缺氧程度，減輕發紺的癥狀，但除非心臟疾病得到糾正，否則不能從根本上改善缺氧癥狀，并且伴有先天性心臟病的患兒再次行SGP和氣管切開術的發生率更高^[13]。

   4.4 SALs

   LM合并SALs可加重上氣道阻塞。伴有SALs的LM患兒需要手術治療的可能性是單純LM患兒的4.8倍^[14]。特殊的SALs將影響LM的術后進程，聲門下狹窄大于35%和術前存在的喉部水腫將增加術后氣道支持的需要，延長術后住院時間^[15]。

   4.5 先天性異常/綜合征

   先天性異常/綜合征常同時伴有其他共病，所以這類患兒通常有更嚴重的癥狀和更高的手術失敗率。據報道伴有唐氏綜合癥的患兒如果沒有同時存在其他共病，治療效果可觀，但同時患有其他共病的患兒往往需要氣管切開術^[16]。若LM伴有與小頜畸形相關的遺傳性綜合征，如Pierre-robin綜合征，通常需要行氣管切開術，直到年齡增長至小頜恢復正常或者外科手術得以矯正之后 ^[17]。

   5. 治療

   5.1 保守治療

   對于輕度LM，可定期監測，無需干預。中度LM除喂養干預（包括喂養方式及喂養體位的調整）外，同時開始抑酸治療。抑酸療法采用“逐步升高”與“逐步降低”的方案。在“降低”療法中，治療可以同時用質子泵抑制劑和H₂受體拮抗劑開始治療，如果病情好轉，則降為單一療法。相反，開始采用單一療法，如果癥狀控制欠佳，則升為雙酸抑制療法，并至少治療3個月。IPOG建議對于那些難治性反流的病例應該進行胃腸病學評估或pH/阻抗探針測試，并考慮將琥乙紅霉素用于難治性反流病例^[7]。當然，對于中度LM來說若保守治療效果欠佳或癥狀進行性加重，則要考慮手術干預。

   5.2 手術治療

   目前SGP已經成為中重度LM的主要手術方式。該手術可以改善絕大部分患兒的喉鳴、呼吸困難、喂養困難及生長發育不良等癥狀，成功率達70-95%^[18，19]。

   SGP的術后并發癥包括水腫、出血、感染、誤吸及聲門上狹窄（Supraglottic Stenosis， SGS）等。但從大部分研究來看，其發生率不高。研究證明術后誤吸受術前誤吸及共病類型和數量的影響，單純LM誤吸的發生率為4%-6%，而伴有共病的LM術后誤吸發生率可達10%-28%^[20，21]。最新的一項系統評價發現SGP術后SGS的發生率只有1.2%，單側SGP可將這種發生率降為0%，但同時也增加了再手術率，故需要權衡單側手術和重復手術風險的利弊^[22]。總體來說，若術前全面評估，術中精密操作，術后加強護理可大大降低其發生率。

   SGP失敗的患兒主要受共病數量和類型的影響。伴共病的喉軟化患兒首次手術的失敗率明顯高于不伴共病的患兒，若伴有數量較多或復雜的共病則往往需要行氣管切開術。同時有研究^[13]認為手術年齡對手術療效也有重要的影響，手術年齡小于2個月的患兒再手術率明顯高于大于2個月的患兒，表明手術年齡越小可能手術失敗率越高。Hwang E等人^[23] 和Nagy P^[24]等人則認為SGP的結果并不受手術年齡的影響，早期喉軟化意味著更嚴重的病情，故SGP對于小年齡患兒是可行的。還有研究認為早產也是手術失敗的危險因素 ^[25]。但手術年齡及早產史等是否對預后有影響還需要更多的數據來支持。

   結論：

   LM是導致新生兒和嬰兒喘鳴的常見病，作為耳鼻喉科醫生必須對LM的臨床表現、發病機制、癥狀分度及診斷和治療有深刻的認識，可以在臨床上減少誤診和漏診，并且及時的識別與中重度疾病相關的患者因素和癥狀有助于臨床決策。確定影響疾病嚴重程度和預后的因素也是提高LM護理的一個重要方面。

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   作者簡介：劉燕，女，碩士，住院醫師。

   通信作者：姚紅兵，Email：yaohongbing@163.net。