肺癌和肺結(jié)核并存的臨床分析

危云輝 張愛平

摘要：目的 分析36例肺癌和肺結(jié)核患者的診治過程，提高對肺癌和肺結(jié)核并存患者臨床特點的認(rèn)識，避免誤診、漏診。方法 分析廣西壯族自治區(qū)龍?zhí)夺t(yī)院2016年9月至2019年3月36例肺癌和肺結(jié)核并存患者的臨床資料。結(jié)果 臨床表現(xiàn)：刺激性干咳7例，咯血或痰中帶血10例，胸痛8例，發(fā)熱9例，呼吸困難6例，乏力、納差11例，聲音嘶啞4例。患者均采用正側(cè)位胸部 X 線及 CT 檢查，首次檢查即考慮為肺結(jié)核并肺癌20例;肺結(jié)核抗癆治療后出現(xiàn)局部并在增大，而后確診合并肺癌16例。病原學(xué)結(jié)果及病理結(jié)果：胸水、痰涂片找抗酸桿菌陽性8例，病理結(jié)果：小細(xì)胞癌2例，鱗癌18例，腺癌16例，干酪樣壞死或查見抗酸桿菌8例。結(jié)論 兩病并存患者并不少見，兩病同時存在的臨床表現(xiàn)、胸部影像學(xué)與單純肺結(jié)核或肺癌相似，在診治肺結(jié)核并肺癌患者過程中，臨床醫(yī)師應(yīng)提高警惕，以防漏診誤診，同時綜合考慮患者情況，制定合理的治療方案，提高兩病并存患者的生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：肺結(jié)核;肺癌

【中圖分類號】R521?? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A??? 【文章編號】2107-2306（2020）02-152-02

結(jié)核病是臨床常見的一種慢性傳染病，主要由結(jié)核分枝桿菌引起，可侵及多臟器。肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的下呼吸道感染性疾病，是結(jié)核病的最常見類型，也是發(fā)展中國家具有高患病率和病死率的一種疾病^[1]。與此同時，肺癌是目前嚴(yán)重威脅人類健康與生命的惡性腫瘤^[2]。肺結(jié)核與肺癌均是呼吸系統(tǒng)高發(fā)疾病，統(tǒng)計資料表明肺癌共患肺結(jié)核患者發(fā)病率呈逐年上升趨勢^[3-4]。匯總我國2000-2006年萬方數(shù)據(jù)庫中肺結(jié)核與肺癌同時存在的病例，數(shù)據(jù)顯示兩種疾病共存患者在肺結(jié)核病人中占2.6%，在肺癌病人總數(shù)中占10%^[5]。肺癌合并肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)、胸部影像學(xué)等與單純肺結(jié)核或者肺癌相似，容易造成漏診，當(dāng)胸部X線及胸部CT檢查有結(jié)核表現(xiàn)或痰中找到結(jié)核菌時或病檢證實為肺癌時往往只滿足于結(jié)核或肺癌的單一疾病的診斷，而忽略兩種疾病并存的可能性。為提高肺癌和肺結(jié)核的診治水平，現(xiàn)將我院住院的肺癌和肺結(jié)核并存的患者36例臨床資料進(jìn)行回顧性總結(jié)。現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集我院2016年9月至2019年3月36例患者，其中男30例，女6例;年齡39～80歲。有重度吸煙史者20例，均為男性;既往有肺結(jié)核病史者16例，距本次發(fā)病0.25 ～56 年不等，超過1年的患者既往已治愈，未超過1年的正在抗結(jié)核治療。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

肺結(jié)核診斷依據(jù)：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會制訂的肺結(jié)核診斷和治療指南，病史和臨床表現(xiàn)或病原學(xué)陽性結(jié)合胸部影像學(xué);肺癌診斷依據(jù)：根據(jù)細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)檢查確定診斷。

1.3方法

36例患者均經(jīng)臨床資料證實發(fā)生肺結(jié)核合并肺癌，回顧性分析其臨床資料，內(nèi)容包括臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、病理檢查、治療過程等情況。

2結(jié) 果

2.1臨床表現(xiàn)

刺激性干咳7例（19.4%），咯血或痰中帶血10例（27.8%），胸痛8例（22.2%），發(fā)熱9例（25.0%），呼吸困難6例（16.7%），乏力、納差11例（30.6%），聲音嘶啞4例（11.1%）。

2.2胸部 CT 病灶部位

肺結(jié)核： 右肺2例，左肺2例，兩肺32例，肺空洞12例;肺癌： 右上肺4例，右中肺4例，右下肺6例，左上肺12例，左下肺10例;兩病病灶在同一部位12例。

2.3病原學(xué)結(jié)果及病理結(jié)果

小細(xì)胞癌2例，鱗癌18例，腺癌16例，干酪樣壞死或查見抗酸桿菌8例。

2.4治療過程

本組患者24例行手術(shù)治療，肺葉切除術(shù)20例，肺楔形切除術(shù)4例，12例因遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或心肺功能差或伴其他疾病不能耐受手術(shù)而行保守治療，包括靜脈化療、腫瘤靶向治療、中醫(yī)治療、增強免疫等，其中兩種或兩種聯(lián)合抗腫瘤治療，36例肺結(jié)核患者同時予以抗癆治療，抗結(jié)核方案按照中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會制訂的肺結(jié)核診斷和治療指南制定。

3討 論

肺結(jié)核與肺癌臨床表現(xiàn)很相似，同為呼吸系統(tǒng)疾病，多表現(xiàn)為咳嗽、痰中帶血、低熱、胸痛、消瘦、呼吸困難等。兩病并存的臨床表現(xiàn)與單一疾病的臨床表現(xiàn)相似，總結(jié)本組病例，兩病并存時，一般情況差、病情重，咯血、呼吸困難、呼吸衰竭及惡病質(zhì)者等較單一疾病為重，也出現(xiàn)肺癌轉(zhuǎn)移癥狀。兩病并存者臨床表現(xiàn)重，與病人機體免疫功能低下、并發(fā)癥多等因素有關(guān)。胸部影像學(xué)表現(xiàn)特點各異，但有其相似之處，如表現(xiàn)為滲出灶、增生灶、結(jié)節(jié)、空洞、胸腔積液等。若兩病病灶發(fā)生在同一部位，其影像學(xué)表現(xiàn)更加復(fù)雜多樣，如在原結(jié)核病灶中顯示出新的塊狀影或結(jié)節(jié)狀增殖病灶，或在原結(jié)核病灶邊緣出現(xiàn)團塊影，邊緣不規(guī)則或有毛刺等。影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜多樣給診斷帶來一定的困難，應(yīng)給予高度的重視。

肺癌和肺結(jié)核并存的臨床表現(xiàn)、胸部影像學(xué)等與單純肺結(jié)核或者肺癌相似，若以某一種疾病來解釋其臨床表現(xiàn)，從而容易漏診。對肺結(jié)核患者遇到下列情況應(yīng)高度警惕并存肺癌的可能：①對中老年人，尤其是重度吸煙者，結(jié)核相關(guān)癥狀輕微，若近期出現(xiàn)刺激性干咳。持續(xù) 2～ 3 周，治療無效，或痰中帶血絲而無其他原因解釋者。或反復(fù)出現(xiàn)在同一部位的肺炎，特別是節(jié)段性肺炎; 原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指（ 趾） ，無癥狀的血性胸腔積液，胸水量進(jìn)行性增多者。②浸潤型肺結(jié)核，規(guī)則抗結(jié)核治療無效，病灶增大。或出現(xiàn)肺部腫塊，有不規(guī)則的偏心厚壁空洞。③在陳舊性肺結(jié)核病灶中，發(fā)現(xiàn)新的片塊陰影或出現(xiàn)肋骨破壞。在肺癌晚期，在治療中胸部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的片狀影。應(yīng)懷疑有合并肺結(jié)核可能^[6]。總之，若懷疑兩病并存，進(jìn)行診斷時，應(yīng)詳細(xì)詢問病史、系統(tǒng)的體格檢查和影像學(xué)檢查外，還包括痰細(xì)菌學(xué)、細(xì)胞學(xué)及病理等檢查，以免漏診。

肺結(jié)核合并肺癌應(yīng)根據(jù)患者的具體情況決定治療方案^[7]。本組確診肺癌病例時絕大部分是Ⅲ、Ⅳ期病例，且患者一般情況差，基礎(chǔ)疾病多，給臨床治療造成很大的困難。需要手術(shù)的、入院前未給予抗結(jié)核的患者均先給予抗結(jié)核治療約2周，再進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)后及無法手術(shù)的患者應(yīng)腫瘤綜合治療和抗結(jié)核治療可以同時進(jìn)行，雙重治療的效果明顯好于只對肺結(jié)核或肺癌作單一治療^[8]。肺癌化療與抗結(jié)核同為化學(xué)藥物治療，兩類藥物都有一定的毒副反應(yīng)。抗腫瘤藥物和抗結(jié)核藥物都有肝腎功能損害等方面的毒副作用，在藥物的選擇時，應(yīng)考慮藥物毒副作用疊加的可能。本組病例同時進(jìn)行抗結(jié)核治療和抗腫瘤化療時，加強護(hù)肝、護(hù)胃等支持對癥治療，出現(xiàn)化療藥引起的嚴(yán)重藥疹1例，余均未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。研究認(rèn)為抗腫瘤治療與抗結(jié)核治療同時進(jìn)行是可行的，應(yīng)密切注意藥物的毒副作用^[9-10]。

參考文獻(xiàn)：

[1] 中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會.肺結(jié)核診斷和治療指南[J].中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2013，20（2）：7-11.

[2] Takeda M， Sakai K， Hayashi H， etal.Clinical characteristics of nonsmall cell lung cancer harboring mutations in exon 20 of EGFR or HER2[J].Oncotarget，2018，9（30）：21132-21140.

[3]全斌，俞艷林.肺結(jié)核合并肺癌的發(fā)生機制研究進(jìn)展.山東醫(yī)藥，2015，55：104-106.

[4]黃麥玲，馬麗萍.肺結(jié)核合并肺癌的臨床研究進(jìn)展.臨床肺科雜志，2013，18：523-525.

[5]史清明.肺結(jié)核合并肺癌匯集分析[C].桂林：中國防癆協(xié)會全國學(xué)術(shù)會議，2011： 4.

[6]劉富光.肺結(jié)核與肺癌、肺部炎癥的鑒別診斷[J].實用內(nèi)科雜志，1992，12（10）：513.

[7]陳濤.肺結(jié)核合并肺癌 50例病因及臨床病理分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，34（7）：1076.

[8]劉宇，田野，蔡勇，盛兆瑛，梁世雄.298例肺癌合并肺結(jié)核回顧性臨床分析[J].中國腫瘤臨床，2018，45（17）：873-877.

[9]李樹旺.22例肺癌合并肺結(jié)核的治療探討[J].臨床肺科雜志，2010，15（ 3）：370.

[10]袁婷，蘇曉麗，羅百靈.肺結(jié)核合并肺癌患者的臨床分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2011，11（ 10）：2681.