附子理中湯合小承氣湯治療脾腎陽虛型老年功能性便秘的心得體會

陳媛潔

我的老師顧勤主任是江蘇省中醫院脾胃病科的一位名中醫，師從于著名中醫內科專家、國醫大師周仲瑛教授，對內科疑難病的診治有著豐富的經驗，尤其側重于脾胃、肝膽疾病的診療。現已從事中醫事業30余年，在30余年的行醫生涯中，她從未離開過病人，從未離開過臨床第一線，可謂名副其實的中醫臨床家。在跟隨顧勤老師學習和實踐的兩年時間里，我受益良多，針對很多患者的病癥的中醫治療方案，老師都給了我指導，其中，對于脾腎陽虛型老年功能性便秘患者的中醫治療，讓我印象深刻。

功能性便秘（FC）是指各種原因所致的非器質性的排便節律改變，主要指排便習慣及糞便性狀改變而言，即排便次數減少，或排便困難和糞便干燥硬結或粘滯難排等。老年人由于衰老、飲食因素、缺乏鍛煉、疾病或藥物因素、精神心理因素等諸多因素，導致老年人便秘的發病率較青壯年明顯增高。本病長期影響著老年人的生活質量和健康，同時可誘發急性心腦血管疾病（急性心梗、腦出血等），嚴重便秘患者還可伴有失眠、煩躁易怒、強迫觀念及行為等心理障礙。

在老年功能性便秘治療中，目前最常見的臨床治療方法是通過藥物來治療，借助現代醫學藥物對腸道的內部環境進行改善，刺激腸道蠕動，改善糞便性狀，從而促進患者順利排便。但是這種方法只能緩解短時間內的不適癥狀，實際上這樣做反而會導致患者的腸道內環境遭到破壞，長時間用藥還會導致身體耐藥性增強，效果逐漸降低，停藥后還可能病情反復，甚至會導致病情進一步加重，導致結腸黑變病等，甚至可能增加了腸癌發生的風險。

國家中醫藥管理局頒布的《中醫病證診斷療效標準》對便秘證候的臨床分型有以下五種證型：腸道實熱證、腸道氣滯證、脾虛氣弱證、脾腎陽虛證、陰虛腸燥證。老年性便秘大多以虛證為主，一方面，老年患者的生理特點為臟腑功能逐漸衰退，另一方面，由于長期服用瀉藥，導致氣虛血虧，陰液受損。有研究表明，脾腎陽虛型在老年功能性便秘中占 50.34%，說明老年慢性便秘陽虛型是臨床上的多發證型。《景岳全書，秘結》中云：“凡下焦陽虛，則陽氣不行，陽氣不行則不能傳送，而陰凝于下，此陽虛而陰結也。”《丹溪心法》中提到老年便秘多因“陰陽氣虛虧損”、“中氣不足”。大腸的傳導功能與腎的傳導功能與腎的氣化功能有關，故有“腎司二便”之說。命門火旺則腎之氣化功能正常，排便亦暢，而老年人命門火衰，陽氣不足，陽虛則陰寒凝滯，腸道失于溫煦，便下無力，導致大便排出困難。此時多見大便艱澀，排出困難，小便清長，面色發白，四肢不溫，喜熱怕冷，腹中冷痛，或腰膝酸冷，舌淡苔白，脈沉遲。顧老師認為此類便秘采取溫陽通便的中醫治法，可選用附子理中湯合小承氣湯加減。

案例：患者韓某，女，62歲，便秘5年，加重1年就診，大便不硬不溏，每次排便時間均在半小時以上，排便費力，有不盡感，癥見：四肢不溫、稍有浮腫，脈沉微，以尺為甚。患者自行口服蘆薈膠囊、乳果糖后，癥狀緩解，停藥后反復。自覺腹脹明顯，無腹痛。體格檢查，心肺正常，腹部平軟，按壓無疼痛，無腹部包塊等，腸鳴音正常，縮肛、用力排便功能正常。行電子腸鏡檢查未見明顯異常。老師選用附子10克（先煎），黨參、枳實各10g，厚樸6g，大黃5g，當歸、懷牛膝15g，干姜10g，灸甘草3g，生白術30g。日1劑，水煎服，早晚各一次。服藥2周后，患者腹脹減輕，排便時間縮短為10分鐘左右，患者精神亦有所改善。繼服1月后患者大便基本正常，腹脹不顯，面色轉榮。

針對功能性便秘癥狀的治療，目前臨床上多局限于攻下、潤下兩法，但很多便秘患者病理本質并非熱積或津枯，以致辨證不全面而治療無效。早在仲景時代，本病辨證就有陰結、陽結、脾約三種，《景岳全書.秘結》亦云：“陽結證，必因邪火有余，以致津液干燥……凡下焦陽虛，則陽氣不行，陽氣不行，則不能傳送，而陰凝于下，此陽虛而陰結也”。本例當屬陰結為患，患者5年來飽受便秘之苦，病本在陽氣不足，不能溫化推動津液下潤大腸。前醫不辨寒熱，妄用寒涼攻下而使脾胃陽氣更傷，故百治無效。韓某之便秘，實為寒結之便秘，故不能單用熱結便秘之三承氣湯，需在附子理中湯之基礎上，合用承氣湯。本方用附子理中湯溫補其中焦陽氣，少佐小承氣湯以助理氣通腑，所以取效者，在于陽氣一行，腸腑得暢而諸證得解。附子理中湯全方理中溫陽、通便，附子、干姜溫化中下焦陰寒，黨參補氣健脾，生白術既有健脾益氣的功能，還能調理中焦氣機，促進胃腸蠕動，標本兼治，既能通便，又能補脾，故予以大劑量使用。懷牛膝補腎健體，性善下行，當歸養血、補血、活血，有助于通便，枳殼寬腸下氣促進通便，大黃瀉熱通便，厚樸行氣除滿，枳實破氣消痞，諸藥配合，溫陽補益，通導、正氣足，濁氣泄，便秘解。

此外，顧老師在治療便秘中還不忘“治肺”。《靈樞·經脈》曰： “ 肺，手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺。”又曰： “ 大腸手陽明之脈……絡肺，下膈屬大腸。” 《素問·靈蘭秘典論》曰： “肺者，相傅之官，治節出焉。” 肺居胸中，其經脈起于中焦，下絡大腸，與大腸互為表里。《癥因脈治·卷四·大便秘結論》言： “氣壅大腸，大便乃結…肺氣不能下達，則大腸不得傳道之令，而大便亦結矣。” 《醫經精義》曰：“理大便必須調肺氣也。”肺主宣發肅降，推動腑氣下行，肺氣暢達，則全身氣機通暢，大腸傳導功能正常，則大便暢通。肺氣壅滯，則大腸腑氣不通，出現腹脹、便秘等癥狀。治病求于本，法當肅降肺氣。待肺氣順，腑氣暢，則便秘自通。《石室秘錄》言： “大便不通，全不在潤大腸，補肺更妙。”老年人多臟腑虛弱，肺氣虛則大腸推動無力，傳導受阻，此時通過補益肺氣，推動大腸傳導功能正常運行，便秘自當可解。顧老師臨證時多加用桔梗、杏仁、瓜蔞、萊菔子、紫菀等藥物宣肺行氣通便。

便秘病位在大腸，主要與肺、脾、腎功能失調有關。臨床上可有虛實互見、寒熱錯雜者，在治療功能性便秘中，不能全然補虛，亦不可濫用攻伐太過。應結合老年人以及患者自身的特點，虛實兼顧，陰陽并調，靈活變通，審因論治，才能取得良好的療效。

顧老師還提出，在治療時，要求患者必須保持清淡的飲食，多飲水，多吃新鮮的水果蔬菜，我們日常生活中經常吃的很多食物都有很好的通便效果，如香蕉、蜂蜜、蘋果等等，忌食辛辣刺激性的食物，保持良好的生活規律，堅持鍛煉身體，都有助于治療便秘或預防便秘。