軟通道穿刺引流和開顱血腫清除治療高血壓腦出血的臨床療效比較

曾勇 彭偉 劉紅艷

摘要： 目的? 比較基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血軟通道穿刺引流術(shù)與開顱血腫清除術(shù)的臨床療效。方法? 選取2017年6月-2019年10月于我科手術(shù)治療的基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血69例，分為軟通道穿刺引流組與開顱血腫清除術(shù)組，比較2組的手術(shù)時(shí)間 、手術(shù)失血量 、術(shù)后并發(fā)癥、總治療費(fèi)用及其3個(gè)月GOS預(yù)后評(píng)分。結(jié)果 軟通道穿刺引流組手術(shù)時(shí)間平均 （21±6）min， 開顱組平均為（136±47）min（P<0.05）;軟通道穿刺引流術(shù)中出血量平均 （11±5）mL，開顱組平均 （380±76）mL（P0.05）; 治療總費(fèi)用軟通道穿刺引流組（28561±3623）元，開顱組（40235±5618）元（P<0.05）。隨訪3個(gè)月，軟通道穿刺引流組恢復(fù)良好15例，中度殘疾12例，重度殘疾3例，物狀態(tài)0例，死亡0例;開顱組恢復(fù)良好18例，輕度殘疾15例， 重度殘疾4例 ，植物狀態(tài)0例，死亡1例， 軟通道穿刺引流組與開顱組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 軟通道穿刺引流術(shù)微創(chuàng)、快速、醫(yī)療成本低，且不影響患者預(yù)后，是治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血行之有效的一種手術(shù)方法。

關(guān)鍵詞：高血壓腦出血;軟通道穿刺引流

【中圖分類號(hào)】R651?? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A??? 【文章編號(hào)】2107-2306（2020）02-055-01

高血壓腦出血是神經(jīng)科常見急癥，基底節(jié)區(qū)是高血壓腦出血最常見的部位，可能會(huì)導(dǎo)致患者嚴(yán)重殘疾甚至死亡，需及時(shí)治療[1]。高血壓腦出血根據(jù)其出血量、出血部位及患者的一般情況可采取不同的治療方案，手術(shù)治療包括骨瓣開顱血腫清除術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)、血腫穿刺引流術(shù)[2-3]。針對(duì)基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血，筆者所在醫(yī)院采取了軟通道穿刺引流及骨瓣開顱血腫清除，本次研究回顧性分析我院神經(jīng)外科2017年6月-2019年10月收治的69例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血手術(shù)患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料和方法

1.1一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合中國腦出血診療指導(dǎo)規(guī)范所規(guī)定的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，排出標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，②入院時(shí)出現(xiàn)腦疝，③入院時(shí)出現(xiàn)大量腦室積血，④存在明顯誤吸。本研究共收集69例，根據(jù)手術(shù)方法不同，分為軟通道穿刺引流手術(shù)組 （31例）、開顱血腫清除手術(shù)組 （38例）。軟通道穿刺引流手術(shù)組（簡稱穿刺組），男19例，女12例;年齡31～81歲（平均53歲）;患者發(fā)病距手術(shù)時(shí)間 2～13h;血腫量（應(yīng)用多田公式計(jì)算）28～53ml;入院時(shí)患者格拉斯哥昏迷（GCS）評(píng)分9～11分9 例，12～15分22例。開顱血腫清除術(shù)組（簡稱開顱組），男24例，女14例 ;年齡28～75歲（平均 51歲）;患者發(fā)病距手術(shù)時(shí)間3～21h;血腫量31～58ml;入院時(shí)GCS評(píng)分9～11分 12例，12～15分26例。

1.2手術(shù)方法

1.2.1 穿刺組，根據(jù)術(shù)前頭顱CT顯示，確定血腫最大層面，盡量避開重要血管及功能區(qū)，確定穿刺入顱方向及置管深度。術(shù)前給予布托啡諾及右美托咪定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，備皮，標(biāo)記切口，消毒鋪巾，利多卡因局部麻醉，切開頭皮及皮下約1cm暴露露骨，錐顱鉆顱骨鉆孔，向顱內(nèi)置入軟管到達(dá)預(yù)定深度，5ml空針輕微回抽見陳舊性血液，固定引流管，建立軟通道，復(fù)查頭CT明確引流管位置，術(shù)后采用生理鹽水5ml+尿激酶3萬U血腫腔注入（0-3次/天），直到患者血腫<5ml或連續(xù)兩日無明顯引流液，最長不超過5天。每24小時(shí)更換1次引流袋。

1.2.2 開顱組，根據(jù)術(shù)前頭顱CT掃描，確定血腫位置，患者采用氣管插管麻醉，隨后行患側(cè)翼點(diǎn)入路骨瓣開顱清除血腫，切開頭皮掀起皮瓣，顱骨鉆孔，銑刀銑下古瓣，將硬腦膜切開后使用腦穿針穿刺血腫部位，在顯微鏡直視下使用細(xì)吸引器頭將血腫吸除，徹底止血，縫合硬腦膜，還納骨瓣，放置皮下引流管1根，縫合肌肉、皮下及皮膚。術(shù)后48小時(shí)內(nèi)拔出皮下引流。

1.3觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察并比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、總治療費(fèi)用以及 臨床效果。治療效果評(píng)價(jià)使用GOS評(píng)分，1分-死亡;2分-植物生存或昏迷;3分-嚴(yán)重殘疾需要他人照顧;4分-生活基本自理不需要其他人照顧;5分-功能恢復(fù)良好、生活自理、具有一定學(xué)習(xí)和工作能力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示 ，采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者性別、年齡、出血量、病情程度等一般臨床資料比較均無顯著性差異（P>0.05）， 具有可比性。

穿刺組高血壓腦出血患者治療后4分及以上患者占87.1%，與開顱組的86.9%比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P>0.05） 。

相較開顱組，穿刺組手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、總治療費(fèi)用均明顯減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組間術(shù)后并發(fā)癥無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。

3.討論

高血壓腦出血是神經(jīng)內(nèi)外科最常見的難治性疾病之一，是中國居民死亡和殘疾的主要原因之一，及時(shí)正確的治療方案對(duì)患者預(yù)后至關(guān)重要，外科手術(shù)是治療高血壓腦出血的有效手段[5]，手術(shù)清除血腫可以減輕血腫占位效應(yīng)，減輕繼發(fā)性損傷，提高患者的生存率和生活質(zhì)量，改善預(yù)后，目前的手術(shù)治療方案有骨瓣開顱血腫清除術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)、血腫穿刺引流術(shù)。骨瓣開顱血腫清除術(shù)因其減壓迅速、止血徹底被廣泛應(yīng)用于臨床，但該手術(shù)需全麻，且創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，且治療費(fèi)用相對(duì)較高。而錐顱血腫軟通道穿刺引流術(shù)由于其手術(shù)損傷小，操作簡單，配合運(yùn)用尿激酶溶解血腫，引流效果好，可以避免為了徹底清除血腫時(shí)給正常腦組織造成額外的損傷，也被廣泛應(yīng)用于治療高血壓腦出腫，但該手術(shù)不能及時(shí)清除血腫，不適用于出血較多，血腫占位效應(yīng)明顯的患者。雖然骨瓣開顱治療基底節(jié)區(qū)腦出血更加廣泛，但是由于此類病患個(gè)體差異較大，因此對(duì)不同患者應(yīng)采取不同的手術(shù)方法，本研究表明，對(duì)于術(shù)前無腦疝、一般情況相對(duì)平穩(wěn)的中等量基底節(jié)腦出血，軟通道穿刺引流可能為一種更好的選擇。

參考文獻(xiàn)：

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[2]金盼盼，陳勁草，羅杰等. 神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)與顯微鏡手術(shù)治療高血壓性基底節(jié)區(qū)出血的Meta分析[J].《中華神經(jīng)外科雜志》，2016，11：1162-1168.

[3]鐘景陽，杜曉光，宋立濤. 不同手術(shù)時(shí)機(jī)和方式在高血壓腦出血患者血腫清除中的效果[J]. 《實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志》， 2015， 23： 59-61.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中國腦出血診治指南（2014） [J].《中華神經(jīng)科雜志》.2015，48（6）： 435-444.

[5] 張長福，譚占國，袁波等，基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血的臨床治療經(jīng)驗(yàn)[J]. 《中華神經(jīng)外科雜志》，2017，12：1266-1267.