軟通道穿刺引流和開顱血腫清除治療高血壓腦出血的臨床療效比較

曾勇 彭偉 劉紅艷

摘要： 目的? 比較基底節區高血壓腦出血軟通道穿刺引流術與開顱血腫清除術的臨床療效。方法? 選取2017年6月-2019年10月于我科手術治療的基底節區高血壓腦出血69例，分為軟通道穿刺引流組與開顱血腫清除術組，比較2組的手術時間 、手術失血量 、術后并發癥、總治療費用及其3個月GOS預后評分。結果 軟通道穿刺引流組手術時間平均 （21±6）min， 開顱組平均為（136±47）min（P<0.05）;軟通道穿刺引流術中出血量平均 （11±5）mL，開顱組平均 （380±76）mL（P0.05）; 治療總費用軟通道穿刺引流組（28561±3623）元，開顱組（40235±5618）元（P<0.05）。隨訪3個月，軟通道穿刺引流組恢復良好15例，中度殘疾12例，重度殘疾3例，物狀態0例，死亡0例;開顱組恢復良好18例，輕度殘疾15例， 重度殘疾4例 ，植物狀態0例，死亡1例， 軟通道穿刺引流組與開顱組差異無統計學意義（P>0.05）。結論 軟通道穿刺引流術微創、快速、醫療成本低，且不影響患者預后，是治療基底節區高血壓腦出血行之有效的一種手術方法。

關鍵詞：高血壓腦出血;軟通道穿刺引流

【中圖分類號】R651?? 【文獻標識碼】A??? 【文章編號】2107-2306（2020）02-055-01

高血壓腦出血是神經科常見急癥，基底節區是高血壓腦出血最常見的部位，可能會導致患者嚴重殘疾甚至死亡，需及時治療[1]。高血壓腦出血根據其出血量、出血部位及患者的一般情況可采取不同的治療方案，手術治療包括骨瓣開顱血腫清除術、小骨窗開顱血腫清除術、神經內鏡血腫清除術、血腫穿刺引流術[2-3]。針對基底節區高血壓腦出血，筆者所在醫院采取了軟通道穿刺引流及骨瓣開顱血腫清除，本次研究回顧性分析我院神經外科2017年6月-2019年10月收治的69例基底節區高血壓腦出血手術患者，現報告如下。

1.資料和方法

1.1一般資料 納入標準：所有患者均符合中國腦出血診療指導規范所規定的腦出血診斷標準[4]，排出標準：①患者存在嚴重的基礎疾病，②入院時出現腦疝，③入院時出現大量腦室積血，④存在明顯誤吸。本研究共收集69例，根據手術方法不同，分為軟通道穿刺引流手術組 （31例）、開顱血腫清除手術組 （38例）。軟通道穿刺引流手術組（簡稱穿刺組），男19例，女12例;年齡31～81歲（平均53歲）;患者發病距手術時間 2～13h;血腫量（應用多田公式計算）28～53ml;入院時患者格拉斯哥昏迷（GCS）評分9～11分9 例，12～15分22例。開顱血腫清除術組（簡稱開顱組），男24例，女14例 ;年齡28～75歲（平均 51歲）;患者發病距手術時間3～21h;血腫量31～58ml;入院時GCS評分9～11分 12例，12～15分26例。

1.2手術方法

1.2.1 穿刺組，根據術前頭顱CT顯示，確定血腫最大層面，盡量避開重要血管及功能區，確定穿刺入顱方向及置管深度。術前給予布托啡諾及右美托咪定鎮痛鎮靜，備皮，標記切口，消毒鋪巾，利多卡因局部麻醉，切開頭皮及皮下約1cm暴露露骨，錐顱鉆顱骨鉆孔，向顱內置入軟管到達預定深度，5ml空針輕微回抽見陳舊性血液，固定引流管，建立軟通道，復查頭CT明確引流管位置，術后采用生理鹽水5ml+尿激酶3萬U血腫腔注入（0-3次/天），直到患者血腫<5ml或連續兩日無明顯引流液，最長不超過5天。每24小時更換1次引流袋。

1.2.2 開顱組，根據術前頭顱CT掃描，確定血腫位置，患者采用氣管插管麻醉，隨后行患側翼點入路骨瓣開顱清除血腫，切開頭皮掀起皮瓣，顱骨鉆孔，銑刀銑下古瓣，將硬腦膜切開后使用腦穿針穿刺血腫部位，在顯微鏡直視下使用細吸引器頭將血腫吸除，徹底止血，縫合硬腦膜，還納骨瓣，放置皮下引流管1根，縫合肌肉、皮下及皮膚。術后48小時內拔出皮下引流。

1.3觀察指標及療效評價標準

觀察并比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后并發癥、總治療費用以及 臨床效果。治療效果評價使用GOS評分，1分-死亡;2分-植物生存或昏迷;3分-嚴重殘疾需要他人照顧;4分-生活基本自理不需要其他人照顧;5分-功能恢復良好、生活自理、具有一定學習和工作能力。

1.4 統計學方法 采用 SPSS18.0統計學軟件進行統計分析。

計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗;計數資料以率（%）表示 ，采用卡方檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

兩組患者性別、年齡、出血量、病情程度等一般臨床資料比較均無顯著性差異（P>0.05）， 具有可比性。

穿刺組高血壓腦出血患者治療后4分及以上患者占87.1%，與開顱組的86.9%比較無統計學差異 （P>0.05） 。

相較開顱組，穿刺組手術用時、術中出血量、總治療費用均明顯減少，差異具有統計學意義（P<0.05）。兩組間術后并發癥無統計學差異（P<0.05）。

3.討論

高血壓腦出血是神經內外科最常見的難治性疾病之一，是中國居民死亡和殘疾的主要原因之一，及時正確的治療方案對患者預后至關重要，外科手術是治療高血壓腦出血的有效手段[5]，手術清除血腫可以減輕血腫占位效應，減輕繼發性損傷，提高患者的生存率和生活質量，改善預后，目前的手術治療方案有骨瓣開顱血腫清除術、小骨窗開顱血腫清除術、神經內鏡血腫清除術、血腫穿刺引流術。骨瓣開顱血腫清除術因其減壓迅速、止血徹底被廣泛應用于臨床，但該手術需全麻，且創傷較大，術后并發癥較多，且治療費用相對較高。而錐顱血腫軟通道穿刺引流術由于其手術損傷小，操作簡單，配合運用尿激酶溶解血腫，引流效果好，可以避免為了徹底清除血腫時給正常腦組織造成額外的損傷，也被廣泛應用于治療高血壓腦出腫，但該手術不能及時清除血腫，不適用于出血較多，血腫占位效應明顯的患者。雖然骨瓣開顱治療基底節區腦出血更加廣泛，但是由于此類病患個體差異較大，因此對不同患者應采取不同的手術方法，本研究表明，對于術前無腦疝、一般情況相對平穩的中等量基底節腦出血，軟通道穿刺引流可能為一種更好的選擇。

參考文獻：

[1]姜勇，李曉燕，胡楠等.2004-2005年中國居民腦血管病死亡流行病學特征[J]. 《中華預防醫學雜志》，2010，44（4）：293-297.

[2]金盼盼，陳勁草，羅杰等. 神經內鏡手術與顯微鏡手術治療高血壓性基底節區出血的Meta分析[J].《中華神經外科雜志》，2016，11：1162-1168.

[3]鐘景陽，杜曉光，宋立濤. 不同手術時機和方式在高血壓腦出血患者血腫清除中的效果[J]. 《實用臨床醫藥雜志》， 2015， 23： 59-61.

[4]中華醫學會神經病學分會，中華醫學會神經病學分會腦血管病學組.中國腦出血診治指南（2014） [J].《中華神經科雜志》.2015，48（6）： 435-444.

[5] 張長福，譚占國，袁波等，基底節區高血壓性腦出血的臨床治療經驗[J]. 《中華神經外科雜志》，2017，12：1266-1267.