三子養親湯加減治療穩定期慢性阻塞性肺疾病

龐彩苓 宋曉南 王瓊

摘要? 目的：分析三子養親湯加減治療穩定期慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者的臨床療效，及對患者呼吸功能和改良的英國醫學研究委員會呼吸困難評級表（mMRC）評分的影響，探討其可能的療效機制，為臨床穩定期COPD患者治療方案的制定提供參考。方法：選取2016年1月至2018年1月濰坊市中醫院收治的穩定期COPD患者108例作為研究對象。按照隨機數字表法隨機分為對照組和觀察組，每組54例。2組患者均行穩定期COPD常規綜合治療，觀察組加用三子養親湯加減辨治。2組患者均連續治療觀察8周為1個療程。比較2組患者治療前、后主要臨床癥狀積分（咳嗽、神疲乏力、惡風）、肺功能（FFVC、FEV1、FEV1/FVC）、mMRC分級、6分鐘步行試驗（6MWT）、日常生活能力氣短臨床評級變化。收集并比較2組患者治療過程中急性發作次數、藥物不良反應發生率。結果：1）完成治療后，2組患者咳嗽、神疲乏力、惡風臨床癥狀積分均較治療前下降，且觀察組各項癥狀評分均低于對照組（ P <0.05）。2）2組患者完成治療后肺功能指標FFVC、FEV1、FEV1/FVC均較治療前提高，且觀察組高于對照組（ P <0.05）。3）2組患者完成治療后mMRC0級率、1級率均較治療前升高，其研究高于對照組，3級率、4級率較治療前降低，且研究低于對照組（ P <0.05）;4）2組患者完成治療后，6MWT距離較治療前明顯提高，且觀察組高于對照組（ P <0.05）;5）2組患者完成治療日常生活能力氣短臨床評分0級率、1級率均較治療前升高，且高于對照組，4級率、5級率較治療前降低，且低于對照組（ P <0.05）;6）2組患者治療過程中未收集到明顯藥物不良反，均未發生急性發作。結論：三子養親湯加減治療穩定期COPD患者，可有效緩解患者臨床癥狀，肺功能，提升患者mMRC評分，綜合提升治療效果，且未增加藥物不良反應，具有較高的臨床價值。

關鍵詞? 穩定期慢性阻塞性肺疾病;三子養親湯;加減辨治;肺功能;呼吸困難評分;臨床癥狀;生活能力;不良反應

Treatment of Stable Chronic Obstructive Pulmonary Disease with Sanzi Yangqin Decoction

PANG chailing1，SONG xiaonan1，WANG qiong2

（Weifang Hospital of Traditional Chinese Medicine，Weifang 261041，China）

Abstract Objective： To analyze the clinical effects of Sanzi Yangqin Decoction on patients with stable chronic obstructive pulmonary disease（COPD）and its influence on patients′ respiratory function and the modified British Medical Research Council Dyspnea Rating Scale（m-MRC）Scores，and to explore its possible therapeutic mechanism，so as to provide reference for the formulation of treatment plan for patients with stable COPD. Methods： A total of 108 patients with COPD who were treated in Weifang Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2016 to January 2018 were selected as the study subjects.According to random number table method，the patients were randomly divided into a control group and a study group with 54 cases in each group.The 2 groups of patients were treated with COPD routine comprehensive treatment in stable stage.The study group was treated with modified Sanzi Yangxin Decoction.The 2 groups of patients were observed for 8 weeks as a course of treatment.The changes of main clinical symptom scores（cough，fatigue，nausea），pulmonary function（FFVC，FEV1，FEV1/FVC），mMRC classification，6-minute walking test（6MWT）and clinical rating of shortness of breath were compared between the 2 groups before and after treatment.The number of acute episodes and the rate of adverse drug reactions were collected and compared between the 2 groups. Results： 1）After treatment，the scores of cough，fatigue and cachexia in both groups were lower than those before treatment，and the scores of symptoms in the study group were lower than those in the control group（ P <0.05）.2）The lung function indexes FFVC，FEV1 and FEV1/FVC of the 2 groups after treatment were all higher than those before treatment，and the study group was higher than that of the control group（ P <0.05）.3）The grade 0 and grade 1 rates of mMRC in the 2 groups were higher than those before treatment，and the study was higher than that in the control group.The grade 3 and grade 4 rates were lower than those before treatment，and the study was lower than that in the control group（ P <0.05）.4）After treatment，the distance of 6MWT in the 2 groups was significantly higher than that before treatment，and the study group was higher than that in the control group（ P <0.05）.5）Both groups of patients completed the treatment of daily life shortness of breath clinical scores of grade 0 and grade 1，which were higher than those before treatment.The study was higher than the control group，and grades 4 and 5 rates were lower than those before treatment.The study was lower than the control（ P <0.05）.6）No significant adverse drug reactions were collected during treatment in both groups，and no acute episode occurred. Conclusion： Modified Sanzi Yangqin Decoction can effectively relieve the clinical symptoms and lung function of patients with stable COPD，improve the mMRC score of patients，and comprehensively improve the therapeutic effects，without increasing adverse drug reactions，so it has high clinical value.

Keywords? Stable chronic obstructive pulmonary disease; Sanzi Yangxin Decoction; Modified differentiation and treatment; Lung function; Dyspnea score; Clinical symptoms; Living ability; Adverse reactions

中圖分類號：R242 文獻標識碼：A? doi： 10.3969/j.issn.1673-7202.2020.04.025

慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）在世界范圍內均屬醫療難題，其具有發病率高、遷延難愈、嚴重影響生命質量，且病死率高的特點。據世界銀行和世界衛生組織統計分析，COPD占據世界醫療經濟負擔的第5位[1]，近年來，COPD病死率已升至全球死亡原因的第3位，是嚴重威脅人類健康和生命質量的疾病。穩定期COPD指患者的咳嗽、咳痰和氣短等癥狀穩定或癥狀輕微，病情基本恢復到急性加重前的狀態[2]。此階段治療的目標為：減輕當前癥狀（緩解癥狀、改善運動耐量和改善健康狀況）及降低未來風險（防止疾病進展、防止和治療急性加重及減少病死率）[3]。目前COPD的發病機制尚未完全明確，在治療方案的選擇上，指南提出了中西醫結合對穩定期COPD患者的治療效果明顯優于單純的西醫治療[4-5]。基于此，國家中華中醫藥學會內科分會肺系病專業委員會于2011年制定了《慢性阻塞性肺疾病中醫診療指南》，指南中對穩定期COPD患者的治療原則為辨證分型治療，并明確了COPD屬中醫學“咳嗽”“喘病”“肺脹”范疇，并將COPD列為國家中醫藥臨床研究基地重點病種。由此可見中醫治療穩定期COPD有其科學基礎。在分析相關文獻的基礎上，本院采用三子養親湯加減辨治穩定期COPD患者，并取得較好臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2018年1月濰坊市中醫院收治的穩定期COPD患者108例作為研究對象。根據入組順序編號，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組54例。2組患者性別、年齡、體質量、體質量指數、病程、中醫證型、COPD嚴重程度分級比較，差異無統計學意義（ P >0.05），具有可比性。見表1。本方案經醫院倫理委員會審核批準實施[倫理審批號2016（論）審第017號]。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》[4]中對COPD的診斷標準：由經過培訓的臨床醫師根據患者臨床表現（呼吸困難或咳嗽、咳痰病史）、危險因素接觸史（吸煙史和（或）環境職業污染及生物燃料接觸史）、體征（吸人支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%）、X線片檢查肺過度充氣、實驗室檢查炎性反應指標，綜合分析診斷為COPD。

1.2.2 中醫診斷及分型標準 確診為COPD后，由經過培訓的中醫師參照《慢性阻塞性肺疾病中醫診療指南（2011年修訂版）》[5]中的COPD辨證分型標準對患者進行診斷分型。1）肺氣虛證：患者出現咳嗽、乏力、易感冒，伴或不伴、喘息、氣短、動則加重、神疲、自汗、惡風，舌淡、苔白、脈細、沉、弱。2）肺脾氣虛證：患者出現咳嗽、喘息、氣短，動則加重，納呆，乏力，易感冒，舌胖白或伴齒痕，舌淡苔白;伴或不伴神疲，食少，脘腹脹滿，便溏，自汗，惡風，脈沉、細、緩、弱。3）肺腎氣虛證：臨床表現喘息，氣短，動則加重，神疲，乏力，腰膝酸軟，易感冒，舌質淡，舌苔白，脈細，伴或不伴惡風，自汗，面水腫，胸悶，耳鳴，夜尿多，咳而遺溺，舌胖伴或不伴齒痕，脈沉、弱。4）肺腎氣陰兩虛證：患者出現咳嗽，喘息，氣短，動則加重，乏力，自汗，盜汗，腰膝酸軟，易感冒，舌質紅，脈細、數伴或不伴口干，咽干，干咳，痰少，咯痰不爽，手足心熱，耳鳴，頭昏，頭暈，舌淡苔少、花剝，脈弱、沉、緩、弦。

1.3 納入標準 1）年齡18～75歲;2）符合COPD診斷標準及中醫COPD分型診斷標準，COPD嚴重程度為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型;3）臨床癥狀均緩解;4）無多種藥物過敏史，對本方案所用藥物無過敏;5）信任中醫藥;6）患者了解參加此次研究利弊，愿意配合各項研究工作，簽署知情同意書。

1.4 排除標準 1）哮喘、支氣管擴張癥、充血性心力衰竭、肺結核和彌漫性泛細支氣管炎患者;2）伴有嚴重呼吸系統、消化系統、血液系統、泌尿系統、神經系統疾病者;3）哺乳期或妊娠期婦女;4）經評估其風險與獲益不適合參加此項研究者。

1.5 脫落與剔除標準 1）因患者原因無法完成既定治療方案者;2）研究期間因各種原因出現嚴重不良事件、并發癥和特殊生理變化者;3）因非治療原因致療程未結束患者退出試驗、失訪或死亡者;4）隨訪資料不完整者。

1.6 治療方法 2組患者均行穩定期COPD常規綜合治療，觀察組加用三子養親湯加減辨治。2組患者入組后舉行健康宣教和指導。吸煙者督促戒煙，講解COPD患者日常注意事項，避免如情緒、冷刺激，避免到空氣不流通、粉塵、煙霧、有毒氣體環境，學會病情自我控制方法（腹式呼吸及縮唇呼吸鍛煉），以及對就醫指征的掌握。2組患者均予以β-受體體激動劑布地奈德福莫特羅粉吸入劑（AstraZeneca AB生產，注冊證號H20140457），2吸/次，2次/d;異丙托溴銨氣霧劑（北京海德潤醫藥集團有限公司，國藥準字H11022421）每日劑量1～2撳，3～4次/d。根據患者FEV1水平選擇是否影響激素藥物。觀察組在對照組治療基礎上，再予以三子養親湯辨證加減治療。三子養親湯組方：紫蘇子10 g、白芥子10 g、炒萊菔子10 g、葶藶子10 g、大棗10 g、淮山藥60 g、玄參30 g、陳皮6 g。加減辨治：肺氣虛證者加用黨參、黃芪、桃仁各15 g，白術、地龍各12 g，百部、杏仁、厚樸、桔梗各9 g，炙甘草6 g。肺脾氣虛證加黨參、黃芪各15 g，白術、茯苓、地龍各12 g，杏仁、川貝母、厚樸、紫菀各9 g，淫羊藿、炙甘草6 g。肺腎氣虛證者加用人參9 g，黃芪15 g，枸杞子、赤芍、地龍各12 g，山茱萸、五味子、淫羊藿、浙貝母各9 g，炙甘草6 g。肺腎氣陰兩虛證中加用人參9 g，黃芪、黃精、熟地黃、麥冬各15 g，枸杞子、浙貝、地龍各12 g，肉桂3 g，牡丹皮、百部各9 g，炙甘草6 g;兼血瘀證者加用川芎、丹參、紅花、莪術各5 g。上述方劑每日1劑，水煎，早晚分2次溫服。2組患者均連續治療觀察8周為1個療程。

1.7 觀察指標

比較2組患者治療前、后主要臨床癥狀積分（咳嗽、神疲乏力、惡風）、肺功能（FFVC、FEV1、FEV1/FVC）、mMRC分級、6分鐘步行試驗（6MWT）、日常生活能力氣短臨床評級變化。收集2組患者治療過程中急性發作次數、藥物不良反應率并比較。

1.7.1 中醫證候積分判定 參照《中藥新藥臨床研究指南》《慢性阻塞性肺疾病中醫診療指南（2011年修訂版）》制定穩定期COPD患者臨床癥狀積分判斷標準：患者治療前后，由同一位經過培訓的中醫師對患者的對患者的咳嗽、神疲乏力、惡風癥狀嚴重程度進行判斷，根據臨床表現的嚴重程度分為輕、中、重度，分別賦值1、2、3分。分值越高說明臨床癥狀越嚴重。

1.7.2 肺功能指標檢測 患者入組未治療前、完成治療后，由同一位經過培訓的儀器操作人員采用肺功能檢測儀（山東博科科學儀器有限公司，麥邦MSA99臺車式肺功能儀）檢測患者肺功能相關指標：第1秒用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）、FEV1/FVC。每位患者連續測定3次，取最高和次高數據的均值作為測量報告指。

1.7.3 改良版英國醫學研究委員會呼吸問卷（mMRC）評級 患者入組后治療前、完成治療后，由經過培訓的同一位醫師參照mMRC標準對患者進行呼吸困難評價等級評定。按照呼吸困難的嚴重程度分為0-4級，0級為只在劇烈活動時才會出現呼吸困難，1級為在平地快走或爬小坡時會出現氣短，2級表示平地行走因氣短需要停下休息，3級表示平地行走100 m即需停下喘氣，4級表示不能離家，否則會出現呼吸困難，甚至穿衣脫衣也會出現呼吸困難。

1.7.4 6MWT檢測 患者入組后治療前、完成治療后，由經過培訓的同一位醫師對患者進行6MWT，統計患者6 min內步行距離。步行距離越長說明活動能力越強。

1.7.5 日常生活能力氣短臨床評級 患者入組后治療前、完成治療后，由經過培訓的同一位醫師對患者進行氣短臨床評分，分為0～5級，0級為正常獲得無氣短;1級為勞動時氣短;2級為平地行走無氣短，上樓梯、上坡有氣短;3級為慢走超過百步即出現氣短;4級為講話或穿衣輕微活動即可出現氣短;5級為安靜時氣短。

1.7.6 藥物不良反應監測收集 治療過程中指導患者觀察藥物不良反應，每月監測1次血常規、肝功、腎功，綜合判定是否出現藥物不良反應。

1.8 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（? ±s ）表示，本研究所有數據均符合正態分布，用 t 檢驗進行;計數資料用率（%）表示，行χ2檢驗。以 P <0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者治療前后臨床癥狀積分變化比較?? 完成治療后，2組患者咳嗽、神疲乏力、惡風等臨床癥狀積分均較治療前下降，且觀察組各項癥狀評分均低于對照組（均 P <0.05）。見表2。

2.2 2組患者治療前后肺功能指標變化比較 2組患者完成治療后肺功能指標FVC、FEV1、FEV1/FVC均較治療前提高，且觀察組高于對照組（ P <0.05）。見表3。

2.3? 2組患者治療前mMRC分級構成比較 2組患者完成治療后mMRC0級率、1級率均較治療前升高，且高于對照組，3級率、4級率較治療前降低，且低于對照組（ P <0.05）。見表4。

2.4 2組患者治療前后6MWT試驗結果比較 對照組和觀察組治療前6MWT分別為（313.69±34.15）m、（309.36±34.21）m，2組患者完成治療后分別為（359.47±38.31）m、（345.29±35.13）m，2組患者6MWT距離較治療前明顯提高，且觀察組高于對照組（ P <0.05）。

2.5 2組患者治療前后日常生活能力氣短臨床分級構成比較 2組患者完成治療日常生活能力氣短臨床評分0級率、1級率均較治療前升高，其研究高于對照組，4級率、5級率較治療前降低，且研究低于對照組（ P <0.05）。見表5。

2.6 2組患者藥物不良反應率比較 2組患者治療過程中未收集到明顯藥物不良反，均未發生急性發作。見表6。

3 討論

穩定期COPD的管理目標是減輕當前癥狀（緩解癥狀、改善運動耐量和改善健康狀況）及降低未來風險（防止疾病進展、防止和治療急性加重及減少病死率）[6]。除了患者有良好的生活習慣及遵循COPD控制相關措施外，藥物治療是該階段患者控制病情進展最為有效的措施。目前常用支氣管舒張劑及激素治療，在改善患者阻塞性氣道方面具有確切療效[7]，但由于穩定期COPD患者需要長期用藥，這些藥物對患者造成的不良反應是導致患者用藥依從性差的主要原因。尋找不增加藥物不良反應而能起到更好控制癥狀、改善肺功能、運動能力的治療方案是臨床醫生所面臨的重大挑戰。中醫在治療慢性病方面頗有建樹[8-9]。2011年中華中醫藥學會內科分會肺系病專業委員會制定了《慢性阻塞性肺疾病中醫診療指南（2011年版）》，開啟了臨床中醫規范診療COPD的時代。

中醫學將COPD歸于“喘證”“肺脹”等范疇。病機為本虛標實，久病肺虛。其發病于肺而致痰濕內生、肺失宣降，為本虛標實病機。外邪內侵長時間得不到有效改善積滯于內，此階段以本虛為主，肺氣虧虛，繼而傷及脾、腎，形成肺、脾、腎三臟同虧虛的病理狀態[10]。肺、脾、腎是機體三元真氣所在即為均為元氣。李東垣在《脾胃論》中曰：“《黃帝針經》云：上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之瞑眩[11-12]此三元真氣衰憊，皆由脾、胃先虛，而氣不上行所致也。加之以喜、怒、悲、憂、恐、危亡速矣”。此論中的三元即為肺、脾、腎三臟元氣。中氣不足，溲便為之變，腸為之苦鳴。下氣不足，則乃為痿厥心煩，補足外踝下留之[13-14]。故臨床治療COPD應辨明三臟虛實病機予以對癥治療。肺氣虧虛為初始病機，肺氣虛“百脈難行”，“治節無度”，而致周身無清氣濡養，濁氣滯于胸中， 肺漸膨滿[15]。肺虛日久，子盜母氣，致脾失健運。脾為水谷化精之臟，脾失健運而致水停濕滯，聚而為痰積郁于肺，形成咳喘。肺、脾虛皆為氣虛，日久致宗氣化生失調。宗氣為腎主納氣，肺主呼氣，肺病日久殃及腎，耗傷腎氣，腎不納氣加重喘息[16]，故《慢性阻塞性肺疾病中醫診療指南（2011年版）》中將穩定期COPD分為肺氣虛、肺脾氣虛、肺腎氣虛、肺腎氣陰兩虛證型。

本研究采用三子養親湯加減輔助西藥治療穩定期COPD，結果顯示，較之于單純的西藥治療，其在緩解患者臨床癥狀、提升患者呼吸功能、運動能力，減輕患者呼吸困難嚴重程度（mMRC評分）方面優勢明顯。且未增加藥物不良反應率。三子養親湯組方源自張秉成《成方便讀》卷3[17]。原方治老人氣實痰盛，喘滿懶食等證。經過多年發展，由最初的紫蘇子、白芥子、萊菔子為基礎，各代醫家在此基礎上，根據臟器病變部位、虛實加減治療氣滯、痰濕、食積等多種疾病[18]。方中白芥子溫肺化痰，利氣散結;蘇子降氣化痰，止咳平喘;萊菔子消食導滯，下氣祛痰;葶藶子瀉肺降氣，祛痰平喘，利水消腫，泄熱逐邪;大棗補中益氣，養血安神，善治脾虛;陳皮理氣健脾，燥濕化痰;淮山藥治諸虛百損;玄參滋陰降火，解毒散結[19]。諸藥相伍，達到化痰、理氣、益氣、補中、消胸中痰濕水積滯的目的，再根據患者辨證予以加減化裁，達到治療目的。

綜上所述，三子養親湯加減治療穩定期COPD患者，可有效改善患者臨床癥狀及肺功能，提高患者mMRC評分，綜合提升治療效果，且未增加藥物不良反應，具有較高的臨床價值。

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（2019-01-28收稿 責任編輯：芮莉莉）

基金項目：山東省中醫藥科技發展計劃項目（2012-284）作者簡介：龐彩苓（1979.06—），女，碩士研究生，副主任中醫師，研究方向：慢阻肺及肺纖維化的中西醫結合治療，E-mail：47948437@qq.com??