從“逆?zhèn)餍陌苯嵌日J識新型冠狀病毒肺炎相關心臟并發(fā)癥

孫懌澤 王哲義 侯季秋 劉碧原 石兆峰 趙海濱

摘要? 新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）屬廣義溫病的范疇，遵循溫病衛(wèi)氣營血傳變規(guī)律，除了典型的呼吸系統(tǒng)癥狀外，還可出現(xiàn)心臟并發(fā)癥。本文從逆?zhèn)餍陌嵌确治隽朔窝紫嚓P心臟并發(fā)癥的可能原因，并根據(jù)目前的診療指南總結其證候及治療。原因可能與體質因素、疫毒致病力、失治誤治相關，根據(jù)疫毒擾神、邪閉心包、心陽虛脫、氣虛絡阻證等不同的證候采取相應的針藥治療，并針對心臟輕癥提出了治療建議。中醫(yī)藥應發(fā)揮在救治傳染病和危重癥方面的優(yōu)勢，盡早干預，全程參與。

關鍵詞? 新型冠狀病毒肺炎;溫病;濕毒;衛(wèi)氣營血;逆?zhèn)餍陌?心臟并發(fā)癥;理論探討

To Understand the Novel Coronavirus Pneumonia Related Cardiac Complications from the Perspective of Reversed Transmission to Pericardium

SUN Yize1，WANG Zheyi1，HOU Jiqiu1，LIU Biyuan1，SHI Zhaofeng1，ZHAO Haibin2

（1 Beijing University of Chinese medicine， Beijing ， 100029，China; 2 Oriental Hospital， BeijingUniversity of Chinese Medicine， Beijing ，100078，China）

Abstract? he Coronavirus Disease 2019（COVID-19） belongs to the category of general warm disease， follows the transmission rule of Wei， Qi， Ying and Xue， it brings about cardiac complications besides the typical respiratory symptoms. In this paper， the possible causes of the cardiac complications were analyzed from the perspective of reversed transmission to pericardium， the TCM symptoms and treatment were summarized according to the current guidelines. The possible causes may relate to constitution， virulence of COVID-19， missed diagnosis and mistreatment. Herb or acupuncture should be given according to the four syndromes which are? epidemic virus disturbing mind， pathogen blocking the pericardium， heart Yang desertion， Qi deficiency obstructing the collaterals. The treatment suggestions for mild heart disease were put forward.? TCM should take advantages in treating infectious diseases and critical illness， intervene as early as possible and participate in the whole process.

Keywords? COVID-19;Warm disease;Dampness toxin; Wei，Qi，Ying and Xue;Reversed transmission to pericardium;Cardiac complications;Discusstion

中圖分類號：R254.3;R256.19;R512.99 文獻標識碼：A? doi： 10.3969/j.issn.1673-7202.2020.04.010

新型冠狀病毒屬于β屬的冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑60～140 nm，是感染人類的冠狀病毒家族的第七個成員[1]。自2019年12月以來，湖北省武漢市陸續(xù)出現(xiàn)新型冠狀病毒感染的肺炎（Coronavirus Disease 2019，COVID-19）病例，該傳染病迅速先后蔓延至全國其他地區(qū)[2]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織最新報道，截止2020年2月26日24時全國累計確診COVID-19患者78 191例，重癥病例8 346例，死亡2 718例[3]。COVID-19給社會經(jīng)濟和健康負擔帶來極大壓力[4]。

1 中醫(yī)對COVID-19的認識

COVID-19的中醫(yī)病名尚未統(tǒng)一，有“肺瘟”[5]“濕毒疫”[6]“溫疫”[7]“寒濕疫”[8]等命名。《溫病條辨》曰：“溫病者，有風溫、有溫熱、有溫疫、有溫毒、有暑溫、有濕溫、有秋燥、有冬溫、有溫瘧”。COVID-19中醫(yī)病名涉及到的濕、溫、疫、毒均屬廣義溫病的范疇。其病位主要在肺，具溫疫傳染性、流行性的特點;病理性質涉及濕、熱、毒、虛、瘀;病因多為疫癘之氣，濕毒為原[9]，貫穿始終。

未病先防，既病防變，各省根據(jù)疾病的發(fā)展情況（預防期、醫(yī)學觀察期、初期、中期、重癥期、恢復期）制定了相應的方案，根據(jù)目前的診療方案[5，10]，可以觀察到該病有衛(wèi)氣營血之傳變規(guī)律[11]。初起疫邪犯表，邪伏膜原，衛(wèi)表失和;病邪由表入里，疫毒郁閉肺氣，或結于胸膈，或傳入陽明，熱結腸燥，肺壅腑實;疫毒內侵，氣血兩燔。血分證向惡，可逆?zhèn)餍陌?/p>

2 COVID-19與心臟疾病

COVID-19患者除了典型呼吸系統(tǒng)癥狀外，還損害心臟。Wang等[12]在138例COVID-19患者調查后指出，該病常見并發(fā)癥包括急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、休克、心律不齊和急性心臟損傷。Huang等[13]發(fā)現(xiàn)在41例COVID-19患者中有5例確診為病毒相關的心臟損傷，肌鈣蛋白I（hs-cTnI）明顯升高。關于病毒感染相關的急性心肌損傷的發(fā)病機制目前尚不清楚，分析表明COVID-19可能能夠與人類的血管緊張素轉化酶2（ACE2）受體結合，繼而導致RAS系統(tǒng)的心血管保護作用被削弱[14]。亦有研究認為發(fā)熱、炎性反應狀態(tài)、感染性休克、焦慮情緒和藥物等可能會對心血管系統(tǒng)有影響[15]。

關于COVID-19引發(fā)的心臟損傷，西醫(yī)發(fā)揮重要作用，但目前未納入指南，仍以對癥治療為主，且單純的西藥治療存在局限性，配合中醫(yī)辨證可提供更多方法。夏廣文等[16]用中西醫(yī)結合方法治療52例COVID-19患者，中西醫(yī)觀察組CK-MB正常比例明顯高于西醫(yī)觀察組（ P <0.05）。武漢市3例中重癥患者經(jīng)中西醫(yī)結合治療后，肺炎炎性反應吸收快，氧合迅速改善，損傷臟器功能恢復，疾病好轉甚至臨床治愈[17]。說明配合中醫(yī)藥在治療COVID-19引發(fā)的心臟損傷甚至危重癥方面有一定療效。

3 濕毒疫氣，逆?zhèn)餍陌?/p>

3.1 心包釋義 《靈樞·邪客》曰：“故諸邪之在于心者，皆在于心之包絡”。將心包的功能以臣子喻之，君主不受病，心包代君受之。明清時期西方醫(yī)學傳入，對心包的闡釋由功能漸側重解剖，如《類經(jīng)圖翼》曰：“心外有赤黃裹脂，是為心包絡”。《醫(yī)學正傳》曰：“心包絡，實乃裹心之包膜也，包于心外，故曰心包絡也”。心包似與解剖學中漿膜心包、纖維心包的概念同。總之，可從“藏象”兩方面理解心包，“藏”即心臟外面的包膜，其上附有通行氣血的脈絡，“象”即其代心受邪，保護心臟，維持心藏神的功能。

3.2 逆?zhèn)餍陌暮x 《溫熱論》開篇即言：“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌薄ｊP于“逆?zhèn)餍陌保屃x頗多，如楊照藜認為“肺熱最易入心”，章虛谷提出“五行生克乘侮之說”，王孟英主張“邪由肺衛(wèi)直入心營”[18]。復觀葉氏《臨證指南醫(yī)案》：“吸入溫邪，鼻通肺絡，逆?zhèn)餍陌j中，震動君主，神明欲迷”。“舌白煩渴，心中脹悶，熱邪內閉，氣分阻閉，當治肺經(jīng)，倘逆?zhèn)麟校刂禄柝省薄o論如何逆?zhèn)鳎淞x究為感受溫病邪氣后出現(xiàn)心藏神的功能異常，如煩躁、譫語或昏憒不語、厥逆等危重癥狀。COVID-19并發(fā)的急性心臟損傷主要表現(xiàn)為心肌酶升高，提示病情嚴重并有惡化傾向[19];在轉運過程中突然出現(xiàn)毫無誘因的心慌煩躁，不配合氧療或伴口唇發(fā)紺、四肢厥冷時，應高度警惕[20];感染性休克往往經(jīng)歷由閉證向脫證轉變的過程，從中醫(yī)角度看，急性心臟損傷、心律失常、休克等心臟相關并發(fā)癥為逆?zhèn)餍陌憩F(xiàn)，預示疾病的危重程度，需高度警惕心臟癥狀及化驗指征。

3.3 逆?zhèn)餍陌脑?/p>

3.3.1 體質因素 有潛在疾病者罹患病毒的死亡風險較高，多達50%的住院患者患有慢性疾病，40%確診COVID-19的住院患者患心腦血管疾病[21]。有慢性心臟病病史者有本虛標實的體質基礎。田松[22]納入58篇冠心病文獻，共提取證素10個，其中血瘀（35.91%）、痰濁（21.36%）、氣虛（20.20%）是最常見的病性證素。楊靖義[23]對200例充血性心力衰竭患者的中醫(yī)四診信息分析后得出，本病以氣虛為本，兼以血瘀，陰虛，夾雜陽虛、痰濁、水飲。《溫熱論》：“平素心虛有痰，外熱一陷，里絡就閉”。素體心氣虛弱或心陰不足，挾有痰濁瘀熱，再觸疫毒邪氣，最易逆?zhèn)餍陌?/p>

3.3.2 濕毒疫氣致病力不同 濕毒疫氣因氣候地貌、生活方式的差異，出現(xiàn)復雜的病機變化，致病力也因之不同。疫毒是疫氣中來勢最兇、變化迅速，礙于脾胃運化，內生濕濁;冬至時令應寒而反暖，非其時有其氣，武漢江河湖泊縱橫交織，水濕泛濫，濕溫氤氳。《本草正義》曰：“蓋癘疫以氣染人，無非濕濁穢腐之熏蒸”。內蘊濁濕，外感濕溫，內外合邪，暴發(fā)濕毒疫病。截至2月26日，COVID-19在湖北的發(fā)病率83.3%、死亡率約3.4%[3]，較其他地區(qū)明顯升高。濕毒疫氣愈烈，致病力愈強。

3.3.3 失治誤治 重癥病例從發(fā)病到住院平均9.84 d，這10 d錯失最佳時機，很多社區(qū)病例沒有得到及時救治，等待過程由輕癥變重癥[24]。要認識本病發(fā)生發(fā)展趨勢，把疾病控制在較輕階段。另外，辨證是否精當、藥物劑量味數(shù)等也是影響藥物勝邪的重要因素。重癥須用重藥，姜良鐸教授認為，COVID-19切不可泥于“如羽”之訓，氣虛肺閉非大劑恐難奏效，若因循輕劑，則恐貽誤病情[25]。抗病毒藥阿比多爾和阿奇霉素、喹諾酮類等抗生素聯(lián)用，可能增加心力衰竭的發(fā)生率，出現(xiàn)呼吸困難[26]，中醫(yī)認為抗生素苦寒傷陽[27]，激素助陽生熱[28]，抗生素或激素應用不當，陰陽失衡，邪氣更盛，乘亂而入，逆?zhèn)餍陌?/p>

3.4 逆?zhèn)餍陌闹委?/p>

關于COVID-19逆?zhèn)餍陌闹委煟蓞⒖肌缎滦凸跔畈《痉窝字嗅t(yī)診療手冊》[5]。

3.4.1 疫毒擾神證 臨床表現(xiàn)為高熱，口渴引飲，唇焦齒燥，尿赤便閉，煩躁譫語，熱甚驚厥，舌紅絳，苔干黃，脈數(shù)。當用紫雪丹清熱泄毒，開竅寧心，可配合十二井穴毫針瀉法或點刺出血。COVID-19以濕毒為原，濕毒化火，火勢鴟張，內陷心包，逼亂神明，則煩躁神迷;熱動肝風，則抽搐驚厥;熱毒熾盛，傷津灼液，則口渴唇焦，尿赤便閉，舌絳苔干。“紫雪”始載于葛洪的《肘后備急方》，是著名的中醫(yī)急救藥，為熱病神昏的涼開之劑。方中石膏、滑石、寒水石清熱瀉火，其性大寒，恐濕毒為患，冰伏氣機，然方中尚有麝香、木香、沉香、丁香等芳香行氣、宣通開竅之品，寓“氣化則濕亦化”之意。孔伯華用紫雪丹治療濕熱發(fā)熱、痰熱阻滯、暑熱夾濕或肝熱夾濕亦不避紫雪[29]。可見，疫毒擾神生風，傷及津液可用紫雪，濕毒之侯酌加辛涼芳化之品，亦可用之。

3.4.2 邪閉心包證 臨床表現(xiàn)為壯熱不已，呼吸急促，神志不清或昏迷，舌苔黃膩，脈弦滑。急用安宮牛黃丸解毒救逆、辛涼開竅，配合針刺水溝、十二井、勞宮、豐隆、太沖等穴位。若兼氣粗痰盛、舌苔黃垢、脈滑數(shù)者，更宜至寶丹芳香開竅、辟穢化濁。《溫病條辨》載安宮牛黃丸“此芳香化穢濁而利諸竅，咸寒保腎水而安心體，苦寒通火腑而瀉心用”，故其組成藥物大致可分為芳香利竅類（麝香、冰片、郁金、雄黃），咸寒清心類（珍珠、水牛角）和苦寒瀉火類（梔子、黃連、黃芩），另有甘涼之朱砂、苦平之牛黃共奏清熱解毒、清心開竅之力。安宮牛黃丸為治療熱閉神昏之良藥，臨床可根據(jù)神昏發(fā)熱的程度、年齡大小、體質強弱調整其劑量。

3.4.3 心陽虛脫證 臨床表現(xiàn)為神情淡漠，面色蒼白，氣短而促，手撒肢冷，血壓下降，大汗淋漓，尿少或無尿，舌質淡暗，苔白而干，脈微或沉細。當用回陽救急湯以回陽救逆。可配合參附注射液、生脈注射液、血必凈注射液扶正固脫，并有強心醒腦之效[30-32]。回陽救急湯方用六君子湯補益中州、健運脾胃，四逆湯溫里、回陽、救逆，配五味子益氣補心，麝香辛香開竅，何秀山贊其為“回陽固脫、益氣生脈第一良方”。心排血量減少，組織器官灌注不足，出現(xiàn)心源性休克、微循環(huán)障礙或彌漫性血管內凝血，可加桃仁、紅花、川芎、當歸等活血祛瘀。

3.4.4 氣虛絡阻證 臨床表現(xiàn)為咳嗽聲低，胸悶憋氣，身倦懶言，神疲乏力，氣微不足以息，動則益甚，甚則端坐呼吸，面色晦暗，唇甲發(fā)紺，舌淡暗或有紫斑，脈沉澀。方用生脈散合通經(jīng)逐瘀湯以益氣生津、收斂固脫、活血通絡。疫毒邪氣，耗傷氣陰，心肺虧虛，宗氣大泄，無以“貫心脈，行呼吸”，則憋悶喘咳，言微聲低。生脈散最早載于李東垣《內外傷辨惑論》，為暑熱傷氣而設，外感疫毒用之，不懼其內閉邪氣，無論肺炎并發(fā)心力衰竭、休克或進入恢復期，表現(xiàn)為“氣陰兩虛”證，皆可用之。《醫(yī)林改錯》：“瘟疫之毒不得由皮膚而出，必內攻臟腑，臟腑受毒火煎熬，遂變生各臟逆癥”，通經(jīng)逐瘀湯除紅花、地龍等活血通絡藥，更有麝香走竄開竅，連翹、柴胡、皂角刺清熱解毒，外感疫毒致瘀更為適用。

以上均為疫毒邪氣逆?zhèn)餍陌Ｖ夭“Y的治療，而在臨床實際中，發(fā)現(xiàn)有些患者以心悸、胸悶為始發(fā)癥狀[33]，或染疫后擔憂恐懼，而負性情緒會引起炎性反應遞質釋放、降低免疫功能[34]。其危重程度雖不及逆?zhèn)餍陌奂坝谛模⒃谂R床中廣泛存在。目前尚缺乏此類癥狀體征的診療規(guī)范。邪毒熾盛，阻滯上焦氣機，則胸悶憋氣，可酌情選用瓜蔞、薤白、桔梗、枳殼等暢達氣機。疫毒侵擾，心神不寧，則心中悸動，或心神躁擾，煩亂不安，擔憂病情，惶惶不可終日，在驅逐疫邪的同時可酌加寧心之品，在心、交感、神門、皮質下耳穴壓豆，指導按摩內關、膻中、神門、勞宮等穴位，并配合心理疏導，身心同治，以防傳變。

4 小結

從《傷寒論》六經(jīng)辨證到明清時期溫病學派的衛(wèi)氣營血、三焦辨證，中醫(yī)認識傳染病的發(fā)病規(guī)律有其獨特的體系及優(yōu)勢，不僅能“消未起之患，治未病之疾”，在養(yǎng)生防病、瘥后康復方面有指導作用，并且在悠久的臨床實踐過程中積累了扶危救急的豐厚經(jīng)驗。盡管存在中醫(yī)是“慢郎中”的誤解，但不可否認中醫(yī)在治療急危重癥方面有優(yōu)秀的辨證思路和治療效果。面對COVID-19，中西醫(yī)學應聯(lián)合協(xié)作，發(fā)揮各自優(yōu)勢，取長補短，共同配合。要掌握該病衛(wèi)氣營血傳變規(guī)律，對于肺炎輕癥，隨證論治，早遏其勢，防止逆?zhèn)餍陌?一旦出現(xiàn)肺炎相關的心臟癥狀及危重癥，針藥并用，多管齊下。中醫(yī)藥的參與在降低死亡率、提高機體免疫力、改善癥狀和預后等方面發(fā)揮重要作用，應盡早介入，全程參與，挽救危亡。

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（2020-02-22收稿 責任編輯：王明）

作者簡介：孫懌澤（1992.11—），女，博士研究生，住院醫(yī)師，研究方向：心腦血管疾病，E-mail：18765800272@163.com通信作者：趙海濱（1967.12—），男，博士后，教授，研究方向：心腦血管疾病，E-mail：haibin999@126.com