《傷寒雜病論》方治驗二則

楊軍，譚穎穎，陳麗名

《傷寒雜病論》方治驗二則

楊軍，譚穎穎，陳麗名

陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712046

《傷寒雜病論》方在臨床用之得當，則效如桴鼓，尤其治療疑難病效果更為明顯。本文結合二則案例介紹《傷寒雜病論》方在臨床中的具體運用，值得借鑒。

續命湯；大柴胡湯；中風；哮喘

疑難病一般是指臨床癥狀紛雜罕見、病因病機復雜、診治極為棘手、頑固難愈的病證[1]。隨著生活方式及環境的變化，導致臨床出現一些病情復雜的疾病。《傷寒雜病論》方在治療疑難病方面有著獨特的療效，現舉2例介紹如下，以拋磚引玉。

1 中風

患者，男，55歲，2018年10月21日初診。語言不利、口眼歪斜1周余。患者平素羸弱，時有腹瀉、心慌氣短、乏力等，每次因有事外出則左上肢麻木，雙手指活動無力，右下肢沉重，動則如踏棉花。今年國慶節因喜宴飲酒數杯后回家臨窗而臥，醒來即口眼?斜、言語不清，身體活動受限，經外院西醫正規治療后，余證均減，惟口眼歪斜依然。刻見：左側口角向右歪斜，頸項拘急不適，微汗乏力，精神萎頓，手指無力而不能自解衣扣，伴飲食不佳，眠差多夢，舌淡苔白，脈細弱。

分析：患者平素身體差，時有腹瀉、心慌氣短、乏力等，乃太陰脾虛之候；脾虛之體最易致外風侵襲，中風后經治療，頸項拘急不適，無汗、乏力為太陽中風病；精神萎頓、脈細為少陰病；脾主四肢，太陰脾虛，氣血瘀滯，不能濡養，故左上肢麻木、雙手指活動無力；脾虛則不能運化水濕，故右下肢沉重。四診合參，最后辨證為太陰、太陽、少陰合并病（中風），兼夾水飲、氣郁，治當行氣活血、通達營衛。遂用續命湯合麻黃附子細辛湯加減：麻黃9 g，桂枝20 g，太子參15 g，干姜10 g，當歸20 g，炙甘草10 g，生石膏（先煎）24 g，川芎15 g，苦杏仁10 g，細辛10 g，制附片（先煎）10 g，葛根50 g。5劑，每日1劑，水煎，分3次溫服，每次200 mL。并用?、按、揉、捏、拿、搓等手法配合穴位按摩和關節運動。

2018年10月27日二診：患者頸項拘急不適消失，口眼歪斜恢復大半，雙手指活動、下肢沉重感稍減，仍乏力心慌、眠差，精神萎頓及飲食轉佳，出汗加重，脈細弱，辨證為太陽邪氣已除，太陰、少陰合并，出汗加重乃衛氣不固或麻黃劑量較大所致。守方加茯苓、白術，取苓桂術甘湯安心定悸之意；加黃芪既固表斂汗，又益氣活血補脾，可一藥數效。處方：麻黃5 g，桂枝20 g，太子參15 g，干姜10 g，當歸20 g，炙甘草10 g，生石膏（先煎）24 g，川芎15 g，苦杏仁10 g，細辛10 g，制附片（先煎）10 g，黃芪50 g，茯苓15 g，麩炒白術15 g。繼服7劑。繼續配合針灸按摩療法。

2018年11月4日三診：出汗及心慌氣短消失，左手指及右下肢活動受限、沉重感進一步減輕，仍少許疲乏無力，稍勞累則精神不佳，舌淡苔白，脈微細。守方加大太子參、干姜劑量，以健脾活血、益氣通絡，并暗合黃芪桂枝五物湯、四君子湯之意以培補后天。處方：麻黃5 g，桂枝20 g，太子參20 g，干姜12 g，當歸20 g，炙甘草10 g，生石膏（先煎）20 g，川芎15 g，苦杏仁10 g，細辛10 g，制附片（先煎）12 g，黃芪50 g，茯苓15 g，麩炒白術15 g，甘松10 g。繼服7劑，另服獨活寄生丸2盒以善后。

按：續命湯見于《金匱要略?中風歷節病脈證并治》附錄“古今錄驗”，用治“中風痱，身體不能自收持，口不能言，冒昧不知痛處，或拘急不得轉側”，同時在其煎服又注明“并治但伏不得臥，咳逆上氣，面目浮腫”。川中名醫余國俊在其著作《中醫師承錄》提到樂山陳鼎三醫師對《古今錄驗》續命湯的評價“此方有不可思議之妙，非閱歷深者不可明也”[2]。所謂風痱，《備急千金要方?治諸風方》有“岐伯曰：中風大法有四，一曰偏枯，二曰風痱，三曰風懿，四曰風痹……風痱者，身無痛，四肢不收，智亂不甚。言微可知，則可治。甚則不能言，不可治”。可見，風痱屬“中風”的一種，續命湯主治癥狀為身體不能自收持、口不能言、冒昧不知痛處、或拘急不得轉側等。所謂“身體不能自收持”，是指四肢肌力下降，肌張力降低；“冒昧不知痛處”，指感覺障礙；“口不能言”，指言語蹇澀、吞咽功能障礙；“拘急不得轉側”，指肌張力增高及伴發神經性疼痛等；“并治但伏不得臥，咳逆上氣，面目浮腫”，指的是重癥損及呼吸肌或伴發肺部感染[3]。方中麻黃、桂枝發散風寒，苦杏仁、生石膏助其宣散外邪，人參、甘草、干姜益氣溫中，當歸、川芎養血通絡。諸藥合用，俾外邪去，氣血足，則風痱自愈，體現了唐宋以前多以“內虛邪中”立論治療中風的學術思想。

本案患者素體羸弱，又因酒后臥于通風處，遂致左側口角向右歪斜、頸項拘急不適、精神萎頓、每次因有事外出則左上肢麻木、雙手指活動無力、右下肢沉重、舌淡苔白、脈細弱等，符合“中風痱，身體不能自收持，口不能言，冒昧不知痛處，或拘急不得轉側”。方以續命湯加葛根治療，據《神農本草經》，葛根味甘平，主消渴、身大熱、嘔吐、諸痹、起陰氣、解諸毒、下利，具有生津、升津、通絡之功，故服藥后效果明顯。二診時患者外風已除大半，唯汗出較多、心慌，遂加黃芪、白術、茯苓以調內虛，葛根、黃芪用量均應重用。三診時，病情轉佳，隨癥加減，重在補益后天，防患于未然。

2 哮喘

患者，男，65歲，2018年12月16日初診。有“慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫”數十年，平素遇冷則咳嗽氣喘、心慌氣短、咽部不適，動則咯吐白色泡沫痰，咽部如有物堵塞，似“咽炎”癥狀，曾服止咳化痰、溫脾益腎、養心安神之品，效果不佳。半月前，霧霾加寒流侵襲，遂致感冒，外院治療1周后癥狀減輕。刻下：形體豐腴，言語間時有氣促、喉間痰聲清晰可聽，行動不能自理，胸悶氣短、胸腹脹滿，晝輕夜重，喘則汗出淋漓，坐不得臥，心慌心煩，口干口苦，頭暈眼花，便秘、數日一行，眠差易醒，舌紅、舌下靜脈曲張，苔黃厚膩，脈弦滑。

分析：本案乃久病患者，服藥無數，查其曾服用處方，大多為止咳化痰、溫脾益腎、養心安神之品，效果不佳。經方大師胡希恕認為，傷寒六經的半表半里，在表之內、里之外，即胸腹兩大腔之間，為諸臟器所在，病邪郁結則往往影響某一臟器、或某些臟器，故證情復雜多變，不似表證、里證為證單純[4]。結合本案患者，上焦表現為胸悶氣短、口干口苦、頭暈眼花、心慌心煩，中焦為胸腹脹滿、晝輕夜重，下焦為大便秘結，反映出總體病變在胸腹兩大腔的復雜變化，結合《傷寒論?辨少陽病脈證并治》少陽病提綱“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也”，遂辨為少陽陽明合并證（哮喘），又舌下靜脈曲張，故兼有瘀血。治法：和解少陽、通腑理氣。方用大柴胡湯合桃核承氣湯加減：柴胡30 g，清半夏30 g，赤芍、白芍各15 g，黃芩12 g，麩炒枳實15 g，酒大黃10g，桂枝15 g，芒硝（沖）10 g，桃仁10 g，細辛10 g，炙甘草12 g，茵陳20 g，生姜15 g，大棗（掰）5枚，全蝎3 g。7劑，每日1劑，水煎，分2次飯前溫服。

2018年12月24日二診：服藥后當晚即能安睡，并排出大量褐色便，胸悶氣短、胸腹脹、心煩明顯減輕，咽部痰液減少，但夜間汗出，左上肢麻木，尤以晨起為重，午后減輕，仍口苦、咽部微有異物感，能扶杖而行。此乃痰濁邪氣欲去，正氣尚未恢復之象，遂改大柴胡湯合桂枝茯苓丸加減：柴胡30 g，清半夏30 g，赤芍、白芍各15 g，黃芩12 g，麩炒枳實15 g，酒大黃10 g，桂枝15 g，茯苓15 g，桃仁10 g，牡丹皮10 g，細辛10 g，炙甘草12 g，黃芪30 g，生姜15 g，大棗（掰）5枚，全蝎3 g，桑枝15 g，山萸肉24 g。繼服7劑，另囑飲食清淡、多運動、保持樂觀態度、謹防感冒。

2019年1月2日三診：唯夜間偶氣短，動則少氣，余癥消失。改方：柴胡30 g，清半夏24 g，赤芍、白芍各15 g，黃芩9 g，麩炒枳實15 g，酒大黃3 g，桂枝15 g，茯苓15 g，桃仁10 g，牡丹皮10 g，細辛10 g，炙甘草12 g，生姜15 g，大棗（掰）5枚，全蝎3 g。繼服7劑，另服金水寶膠囊、香砂六君子丸善后。

按：關于大柴胡湯，《傷寒論?辨太陽病脈證并治》有“太陽病，過經十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯；嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈”及“傷寒發熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之”，主治少陽陽明合并病。胡希恕認為，哮喘的主因是痰飲、瘀血，誘因是外感、飲食、物理化學等刺激，當外邪侵襲后，與體內痰飲、瘀血相互搏結，阻塞肺氣，使肺氣上逆而發生哮喘[5]。本案患者就診時，表現為胸悶氣短、胸腹脹滿、晝輕夜重、喘則汗出淋漓、坐不得臥、心慌心煩、口干口苦、頭暈眼花、便秘、眠差、舌紅、舌下靜脈曲張、苔黃厚膩、脈弦滑，符合瘀血為患的哮喘，且病變部位在少陽半表半里，是大柴胡湯證，故選用大柴胡湯合桃核承氣湯加減，方中全蝎意在通絡，細辛可剝離有形痰邪附著機體。

二診時，有夜間汗出，左上肢麻木，尤以晨起為重，改方大柴胡湯合桂枝茯苓丸加減。易桃核承氣湯為桂枝茯苓丸，乃大便通故也；上肢麻木加黃芪益氣通絡，加桑枝行氣活血；夜間汗多，加山萸肉斂汗養陰。三診時諸癥均減，故守方加減，并服金水寶膠囊、香砂六君丸以培土生金。

哮喘屬難治性疾病，歷來有“內科不治喘”之說。本案用大柴胡湯合桂枝茯苓丸為主治療非外感性哮喘，獲得滿意療效。

[1] 杜雨茂.杜雨茂奇難病臨證指要[M].北京：人民軍醫出版社,2011：1-2.

[2] 毛進軍.經方心得[M].北京：學苑出版社,2011：256.

[3] 黃仕沛,何林娜.黃仕沛經方亦步亦趨錄續[M].北京：中國中醫藥出版社,2017：239-240.

[4] 馮世綸.經方醫學：六經八綱讀懂傷寒論[M].北京：中國中醫藥出版社,2014：4-5.

[5] 馮世綸.中國百年百名中醫臨床家：胡希恕[M].北京：中國中醫藥出版社,2001：22-23.

Two Medical Cases Treated with Prescriptions in

YANG Jun, TAN Yingying, CHEN Liming

The prescriptions inif properly used in clinic, could improve the clinical symptoms rapidly, especially in the treatment of difficult diseases. This article introduced the specific application of prescriptions fromby combining two medical cases, which may provide valuable references.

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