經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術

文/段本松 編輯/青鳥

臨床上，我們常會碰到經(jīng)口進食困難的患者，如氣管食管瘺、腦梗后遺癥等疾病的患者。這類患者就需要在腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)中進行選擇。

腸外營養(yǎng)，即通過外周或中心靜脈補液，給予生存所需的氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、電解質等。外周靜脈營養(yǎng)不能長期使用，否則可引起靜脈炎、靜脈閉鎖等并發(fā)癥；中心靜脈營養(yǎng)價格貴且并發(fā)癥多，嚴重時會出現(xiàn)敗血癥等并發(fā)癥。因此，對于胃腸功能正常的患者，首選腸內(nèi)營養(yǎng)的方式給予營養(yǎng)支持。

腸內(nèi)營養(yǎng)又包括鼻飼（nasogastric tube，NGT），如鼻胃管、鼻十二指腸管和鼻空腸管，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術（Percutaneous Endoscoplc Gastrostomy，PEG）。鼻飼一般適用于預期腸內(nèi)營養(yǎng)少于30天，且氣道反射完好的患者。對于需要長期腸內(nèi)營養(yǎng)的患者（大于30天），推薦經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術。

什么是PEG？

首次胃造瘺概念的提出可以追溯到1837年，但直到1876年，人類才成功進行了首次胃造口術。1980年，高德雷爾（Gauderer）等人提出了當今世界仍廣泛應用的胃造口術式—經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術。

該方法是在胃壁打一個孔并連接一根飼管，通過飼管和營養(yǎng)袋，可以將腸內(nèi)營養(yǎng)液直接輸送到無法經(jīng)口飲食的患者胃中，然后經(jīng)胃腸道吸收。該方法與鼻腸喂養(yǎng)相比，PEG后患者無咽部及消化道的不適感，并能提高喂養(yǎng)效率，還可以減少并發(fā)癥（如吸入性肺炎、反流或潰瘍等）的發(fā)生。

該手術操作簡便，總體成功率在95%以上。國外一項前瞻性研究在4年內(nèi)招募了210名患者，發(fā)現(xiàn)這些患者在接受PEG后，平均體重增加3.5千克，證明效果確切。因此，PEG已經(jīng)成為無法經(jīng)口進食、需要中長期腸內(nèi)營養(yǎng)患者的首選，這些患者主要為因神經(jīng)系統(tǒng)疾病等不能吞咽的患者，食道癌、頭頸部癌等上消化道梗阻不能進食者也可考慮PEG，各種原因的氣管食管瘺患者也是該方案的受益者。

PEG的步驟？

目前，常見的PEG共有三種技術方式，即Ponsky-Gauderer拖出法（pull）、Sacks-Vine推入法（push）、Russell插入法（Introducer）。目前最常用的是插入法，采用的是塞爾丁格技術（Seldinge Techniqu），使用套管針經(jīng)過腹壁進入胃腔，沿著一根導絲進行擴張后，再將胃造口管置入胃腔。不管是哪種方法，它們的基本原理相似。

PEG大致步驟是：首先經(jīng)內(nèi)鏡向胃腔內(nèi)充氣，使胃壁與腹壁緊密相接，內(nèi)鏡直視下定穿刺位置；然后經(jīng)皮穿刺后，穿透腹壁向胃腔進行套管針穿刺；再經(jīng)套管針內(nèi)導絲進入胃腔，內(nèi)鏡下將導絲由胃腔拉出至口外，體外經(jīng)導絲接胃造口管后再循導絲拉回到胃腔，固定于適當位置。

PEG放置的注意事項？

PEG放置的一個關鍵點是固定裝置的造瘺管蘑菇頭與胃壁貼緊后應該使造瘺管距腹壁1—2 cm。推薦這種相對寬松的固定位置，可以防止術后出現(xiàn)腹壁皮膚壓力性壞死，在動物模型的實驗中也發(fā)現(xiàn)過因為緊密的固定位置引起的術后并發(fā)癥。如果擔心出現(xiàn)瘺口滲漏，可以在造瘺后的前4天逐漸縮小造瘺管距腹壁距離，也可增加墊料。此外，PEG放置過程應確保無菌操作，患者在放置造瘺管前一小時預防性使用靜脈抗生素，可降低術后感染的風險。

通常在造瘺手術后4小時就可以開始補液和藥物注射，但造瘺管注射飼養(yǎng)一般推薦在術后第2天正式開始。經(jīng)造瘺管飼養(yǎng)時，營養(yǎng)液以液體或可溶解物為宜，并應避免膨脹類食物。需要盡量保持造瘺管及配件和周圍皮膚的清潔。造瘺管使用前后，應用至少20毫升清水沖洗，以防止堵塞。

目前，胃造口術在國內(nèi)遠沒有歐美國家普及。國內(nèi)患者更傾向于使用鼻飼長達半年甚至更久，也不愿選擇胃造瘺。對于有誤吸風險的患者，胃造口術比鼻胃管更適合輸送腸內(nèi)營養(yǎng)。另外，胃造口術不影響患者面部美觀，可減少患者負面心理影響，有利于患者更好地回歸社會，提高生活質量。

綜上所述，PEG操作簡便、安全、有效。患者耐受良好、適合長期帶管生存，是符合適應證的患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持的“安全快充方案”。