超聲引導下麥默通微創技術于乳腺病灶切除術中的應用

潘贇昊 郭善禹 顧巖 裔海鷹△

(1.上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院黃浦分院乳腺外科，上海 200000；2.上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院普外科，上海 200000)

近年來，女性乳腺腫瘤發病率不斷增高，臨床上經影像檢查檢出的乳腺病灶逐年增加[1]。廣大女性對乳腺健康的重視不斷加深，傳統開放性手術較易產生明顯的瘢痕，有的還會造成乳房畸形，對不可觸及的病灶也無法精準切除，難以滿足女性對健康及外觀方面的要求。本次研究中使用的超聲引導下麥默通微創術不僅可以消除病灶，而且對乳房的外觀有一定的保證。本次研究對我院因乳腺腫物/結節收治的110例住院患者，乳腺病灶切除術采用B超引導下麥默通微創技術，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2014年1月至2018年12月收治的乳腺腫塊麥默通微創手術住院患者110例?；颊呔鶠榕?，年齡17～51歲，平均(28.3±5.4)歲；腫塊直徑0.5～5.3 cm，平均1.76 cm；腫塊數量總計172枚，多發性腫塊30例，最多者為10枚腫塊。左側47例，右側47例，雙側16例。依據患者的腫塊大小進行分組，觀察組患者70例，腫塊最大徑≤2 cm；對照組患者40例，腫塊最大徑>2 cm。

1.2方法 患者取仰臥位，患者上肢外展并固定，充分暴露患側乳房，先在高頻超聲探頭下進行腫塊的定位，確定進針點及進針方向和路徑。確定后行手術野常規消毒鋪巾，無菌手套/無菌燈罩套包裹探頭再次進行腫塊的定位。選取切口進針點，多采取距腫塊距離較近且切口較隱蔽的位置。經定位處注入局麻藥，局麻藥鹽酸利多卡因與0.9%氯化鈉注射液1∶1配比，并經注射器滴入1～3滴腎上腺素注射液，注射局麻藥時，應在超聲引導下進行，對腫塊的四周及基底部進行完全麻醉浸潤處理。選用麥默通乳腺微創旋切系統。用尖頭刀片將進針點的皮膚切開3～5 mm的切口，經超聲引導[2]，在Position模式下將Mammotome旋切刀探入至乳腺病灶的后方，反復調整位置，盡量使旋切刀的活檢凹槽置于腫瘤正下方，在Position模式下打開活檢凹槽，見腫塊已被真空負壓吸附至活檢凹槽中后切換為Sample模式，在超聲實時監測下將Mammotome旋切刀呈扇形方向依次旋切病灶直至病灶消失。將取出的腫塊按順序擺放。手術結束后用紗布按壓手術部位，若見較多滲血需要及時擠壓清除手術區域的凝血塊，并持續按壓傷口至出血控制。確認穿刺點無持續滲血后用紗布及棉墊壓迫，包扎3～5 d，放置引流者通常術后1～2 d拔除引流，一般1周左右可愈合。

1.3觀察指標 比較分析兩組術后發生病灶殘留的數據與腫塊數目、手術后住院天數、術后放置引流情況、術后發生血腫及皮膚瘀斑并發癥的情況進行綜合探究。平均隨訪時間15.1個月(0.5～59.7個月)。

1.4統計學方法 采用SPSS 21. 0統計軟件進行數據分析。用描述性統計分析不同腫塊大小的患者情況，采用卡方檢驗比較不同組別的構成比差異；采用方差分析比較康復住院天數與腫塊數目的差異；通過Logistic回歸法分析影響術后殘留的因素。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1患者基本情況 83例患者未放置引流，27例患者由于手術范圍大或術中易出血在微創手術切口內放置皮片引流，于術后1～2 d根據傷口滲出情況拔除引流?；颊呤中g后至出院的康復住院天數1～12 d，患者平均住院天數為2.1 d。術后常見的并發癥為傷口出血、滲血，術后未觀察到有持續滲血不止的病例。術后并發癥還有傷口局部的皮膚淤血斑或手術腔內的血腫形成，11例患者(10%)出現了傷口局部的皮膚淤血斑或手術腔內的血腫形成，在這11例發生瘀血斑或血腫的患者中未放置引流者為9例、放置引流出現瘀血斑或血腫者為2例，且患者的腫塊直徑均>2 cm；6例為單發性病灶，5例為多發性病灶。出現瘀血斑或血腫的病例，未行特殊處理，局部保持加壓包扎情況下，均自行吸收，無一發生切口感染。兩組患者在年齡、是否放置引流差異無統計學意義(χ2=0.122、1.010，P=0.941、0.315)。兩組患者在是否有術后血腫或皮膚瘀斑并發癥上存在顯著差異，且存在該并發癥的患者均來自腫塊>2 cm組(χ2=21.389，P=0.000)。見表1。

表1 患者基本情況表[n(%)]

2.2腫塊數目與手術后住院天數 觀察組的腫塊數目平均為1.43個，手術后至出院的住院康復天數平均為1.86 d。對照組的腫塊數目平均為1.86個，手術后至出院的住院康復天數平均為2.58 d。兩組腫塊數目差異無統計學意義(P>0.05)，住院康復天數差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3完整切除率 110例病例中，有1例患者出院后石蠟病理診斷為交界性分葉狀腫瘤(核分裂5-6/10HPH)，麥默通微創手術后1周余再次入院行開放性局部擴大切除術；另1例患者出院后石蠟病理診斷為浸潤性乳腺癌，麥默通微創手術后1周余再次入院行開放性乳腺癌保乳手術。剔除上述2例病例后，觀察組患者68例，對照組患者40例。術后復查超聲發現原手術范圍內出現低回聲殘留病灶10例，7例原腫塊最大徑>2 cm，3例原腫塊最大徑≤2 cm。在病灶>2 cm組麥默通微創手術完整切除率為82.5%，在腫塊最大徑≤2 cm組麥默通微創手術完整切除率為95.6%。兩組的病灶完整切除情況差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 病灶完整切除情況比較

2.4相關性分析 將上述108名手術患者進一步采用“是否引流”、 “腫塊是否大于2 cm”、“手術后住院天數”、“腫塊數目”等因素與“術后是否殘留”做相關性分析，“術后是否殘留”與“腫塊>2 cm”顯著相關。Logistic回歸分析判斷影響大小和方向發現“腫塊>2 cm”對“術后是否殘留”有較大的影響(P=0.035)，并呈正相關，“腫塊直徑>2 cm”為病灶殘留的危險因素。

3 討 論

乳腺腫塊/結節是發生于乳腺的一種常見病，傳統的開放性手術切除雖然具有病理檢測準確率高、完整切除率高的優點，但手術切口一般較明顯，對乳房美觀造成不良影響較大。麥默通微創旋切術具有創傷小，術中出血量少，病人恢復較快、腫物定位準確及術后美觀性強等優點[3-4]。麥默通微創技術有效避免了常規開放性手術的創傷大、手術切口長、瘢痕明顯、并發癥多、愈合慢等一系列劣勢，尤其對臨床不可觸及的病灶活檢具有一定的優勢，在手術過程中超聲能夠提供病灶精準定位、實時顯像、全程引導的作用，在切除活檢時可以動態監測、便于及時調整，并且具有無輻射、簡單便捷、容易操作的特點[5-6]。本研究發現，兩組患者均取得一定的療效，但觀察組的完整切除率及發生術后血腫、皮膚瘀斑等情況均優于對照組(P<0.05)，腫塊直徑>2 cm為病灶殘留的危險因素。

對于術前傾向于良性病變的乳腺病灶應用超聲引導下麥默通微創技術，筆者的體會主要包括以下幾點：(1)選擇適當的病灶進行切除。(2)由于每個腫塊的縱橫比不同，對于一些長徑較大的病灶，若其短徑<23 mm，也可以在超聲引導下進行多個方向定位，適時調整刀頭位置及角度，將其較短的截面納入活檢凹槽進行逐條切除。(3)在切割腫塊時，盡量在超聲監測下采取持續扇形旋轉刀頭的方式進行腫塊切除。(4)對于活動度大的腫塊，可以術前使用長膠布黏貼拉緊腫塊周圍的皮膚和乳腺組織，減少腫塊四周組織的活動度，也可以采取雙人操作。(5)旋切病灶完畢后應盡可能使用真空負壓吸凈手術腔內的積血，退針后應擠壓出手術殘腔、針道內的積血；(6)若腫塊位置較淺表、貼近皮膚，可在注射局麻藥時在腫塊與皮膚之間打入足量的液體、制造出腔隙，人為擴大腫塊與皮膚之間的安全距離，避免旋切時負壓真空誤將表皮吸入活檢槽內絞壞皮膚[7-9]。

綜上，經超聲引導，麥默通微創技術應用于乳腺病灶切除術，可達到相當高的完全清除率，療效十分理想[10-12]。尤其針對直徑較小的腫塊，不但能夠有效提高完全清除率，手術切口美觀，而且還可以明顯減少并發癥的出現。