呼吸內科住院醫師規范化培訓中存在的問題及對策研究

易高 方向明 陳紀濤

【摘要】住院醫師規范化培訓是經過醫學院校五年專業基礎理論知識學習的醫學生，逐步成長為具備各科室常見疾病診治能力醫生的過渡階段，對于提高我國醫療衛生質量尤為關鍵。呼吸內科是各臨床醫學中基礎和重要的科室，目前在住院醫師規范化培訓過程中存在很多問題：住院醫師對規范化培訓的重要性認識不足，缺乏內科專業技能及實踐操作經驗，學習主動性不強;上級醫師帶教意識較弱，缺乏教學積極性和責任心;規范化培訓考核制度尚不完善等。如何從提高上級醫師、培訓學員主觀能動性，完善培訓考核制度上，提升住院醫師培訓質量，成為專家學者研究的熱點。以此為題，結合呼吸內科特點，對廣州醫科大學附屬第五醫院呼吸內科住院醫師規范化培訓的經驗和教訓進行總結，提出內科住院醫師規范化培訓中存在的問題及對策，以期為醫院培養出符合內科專業急需的醫療人才。

【關鍵詞】呼吸內科?住院醫師?規范化培訓?問題?對策

臨床醫學專業畢業離開校園的醫學生，盡管在校期間已經接受全面系統的基礎醫學理論知識學習，經過短暫的見習、實習培訓，但其臨床經驗還是很薄弱，醫患溝通能力不強。國內外醫療衛生工作實踐證實，住院醫師規范化培訓是臨床醫學畢業生成長為合格臨床醫生的必經階段。2014年，我國住院醫師規范化培訓制度工作會議的召開，標志著中國住院醫師規范化培訓制度正式確立。盡管在短短五年內，我國在培訓基地、師資力量、培訓制度等一系列配套措施方面均取得了巨大成就。但在實際執行過程中，發現還存在著諸多亟需解決的問題，這嚴重阻礙了我國醫療衛生事業的發展。因此，本文在參考國內外住院醫師規范化培訓基地優秀經驗的基礎上，結合我院呼吸內科住院醫師規范化培訓過程中面臨的問題進行探討并提出相對應的策略，以期為加強住院醫師規范化培訓并提升規培質量提供參考。

一、國內外住院醫師規范化培訓現狀及必要性

19世紀末，住院醫師規范化培訓由德國首先提出。20世紀初，美國開始逐步探索、制定相關的培訓制度，規定醫學院校臨床醫學專業畢業生必須順利通過兩輪醫師資格考試，才具有申請住院醫師規范化培訓的資格，在培訓期間主要考核住院醫師的醫療能力、醫學知識、溝通能力、科學思維方法、職業道德、基于系統的實踐這六種臨床技能。考核不達標就會被清退，同時對負責培訓的醫院給予警告處分，如警告無效，將取消申請第二年住院醫師規培基地的資格。因此，規培醫院對住院醫師規范化培訓工作非常重視。在美國，如果沒有順利通過專科考試拿到資格證幾乎找不到工作，加上住院醫師還不是“鐵飯碗”，就促使他們勤奮好學，有著強烈的競爭意識和高度的工作熱情。截止目前，美國住院醫師規范化培訓已經形成一整套完善和標準的管理體系。

相比國外成熟的住院醫師培訓，我國住院醫師規范化培訓起步較晚。1921年，北京協和醫學院首次提出并實施了嚴格的“24小時住院醫師負責制和總住院醫師負責制”。1987年，衛生部科教司在衛生部一些部屬高等院校和其它省市開始住院醫師規范化培訓試點工作。在總結經驗的基礎上，2002年，在北京召開了全國住院醫師規范化培訓工作研討會，正式啟動“住院醫師規范化培訓課題研究”工作。2013年，國衛科教發〔2013〕56號《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》正式發文，標志著我國住院醫師規范化培訓工作在各省、市三級甲等醫院培訓基地正式實施。由于規培開始較晚，雖然結合國外比較成熟的培訓經驗取得了巨大的進步，但也有不少缺陷，導致我國職業醫師資格證不被國外醫學界認可。因此，本文針對我院呼吸內科住院醫師規范化培訓過程中存在的問題進行探討并提出相應的對策，希望能有助于提升住院醫師規培的質量。

二、住院醫師規范化培訓中出現的問題

1.住院醫師對規范化培訓的重要性認識不足

住院醫師規范化培訓政策的實施，對于剛參加工作醫生而言，入職前經過醫院組織的筆試、面試等環節已經確認以后從事的具體崗位。為了能盡快適應和投入本科室的工作，再加上所在科室人手有限，住院醫師往往更傾向于學習本科室疾病的診療方法，規培輪轉其它科室時往往不夠上心甚至不去輪轉，對待非本科室醫療活動認為自己只是規培生，沒有把自己當成一線臨床醫生看待，缺乏主動性、責任心和敬業精神。對于已經工作但尚未晉升為中級職稱的醫生，目前已參加工作多年，可能已經娶妻生子，家庭經濟負擔很重，且有些科室已經系統的進修過，規范化培訓需要三年時間且待遇較差，所以對規范化培訓往往抱有排斥抵觸心理，本身作為原科室的中流砥柱，醫療資源緊張科室人手有限導致被科主任召回去工作，這嚴重影響住院醫師規范化培訓的效果。對于規范化培訓基地招聘來的剛畢業尚未找到工作的畢業生而言，培訓結果的好壞并不影響其拿到住院醫師規范化培訓合格證書后參加臨床工作。因此，參加培訓時缺乏主動性和壓力感。態度決定一切！由于他們未能盡早認識到國家規范化培訓實施的重要性而未認真培訓，以后從事醫療活動時由于知識面過于狹窄診療思維局限，在這個醫患關系緊張的時代，對于個人和醫院的發展均會產生不利影響。此外，培訓基地對于參加培訓的住院醫師科研與教學能力的培養關注更少。這些因素不利于他們以后個人發展，同時也嚴重阻礙了醫學的發展進步。

2.上級醫師對規培生的帶教積極性較差

呼吸內科病種繁多，且涉及各類復雜疾病，該科疾病發病率高，涉及到各個年齡段人群，經常會出現病情突然加重甚至危及生命，由于各種突發事件層出不窮，導致呼吸內科日常工作十分繁重。而帶教醫師均屬于科室核心骨干力量，日常不僅要負責臨床醫療相關工作，同時承擔高校醫學生見習、實習及住院醫師的教學工作。此外，還要承擔呼吸內科的科研工作以及個人職稱晉升等方面的壓力。培訓基地對帶教醫師給予的教學激勵與獎勵較少，醫生投入教學與臨床所獲的收益相比差距較大，這嚴重影響上級醫師教學的積極性。同時，醫院領導層對教學工作不夠重視以及教學科缺乏科學有效的教學管理規章制度等因素，均對帶教醫師的教學積極性產生一定程度的影響。由于醫患矛盾的突出和“規培”相關政策的限制，帶教醫師為了避免發生醫療事故，往往不放心讓住院醫師參與臨床操作，導致動手能力不足，缺乏獨立的診斷、鑒別診斷和制定診療計劃等過程。臨床醫學是一門實踐性很強的學科，以上因素嚴重影響上級醫生帶教的積極性，由于對規范化培訓的責任意識不足，對規培學員日常學習監督不利，考核疏于監管，從而導致住院醫師培訓的質量無法保障。

3.規范化培訓考核管理制度尚不完善

住院醫師規范化培訓自2014年正式啟動以來，隨著專家學者研究的不斷深入，雖然取得了很大的進步，但在規范化培訓考核管理制度方面依舊存在很多尚待解決的問題。目前對住院醫師規范化培訓的考核，缺乏具體的量化指標和權威機構的評估，僅通過上級醫師對學員的評價，且較多住院醫師和帶教醫師在同一個醫院不同科室上班，很難做到嚴格要求保證培訓質量，導致部分規培的住院醫師因無就業壓力，工作不夠上心，達不到真正意義上的培訓效果。目前，對于帶教臨床教師的職稱晉升國內仍采用醫師評價體系，引起帶教醫師更加注重科研和發表SCI文章，導致很多優秀的教學人才流失，因此，只有通過制定合理的職稱管理制度才能從根本上調動廣大臨床教師教學的積極性。對帶教醫師的考核目前缺乏第三方評價、問卷調查等客觀評價指標，僅通過住院醫師和上級指導老師之間相互評價，培訓質量往往大打折扣。因此，只有制定合理的規范化培訓考核管理以及獎懲制度，才能讓上級醫師真正重視住院醫生培訓過程中存在的問題，因材施教，合理調整教學模式及內容，增強教學責任感，從而保證住院醫師規范化培訓的質量，為醫院培養出符合本科室急需的醫療人才。

三、呼吸內科住院醫師規范化培訓的實踐及對策

1.提高住院醫師對規范化培訓的認識

住院醫師規范化培訓是臨床醫學專業畢業生向醫師職業化轉變的紐帶與橋梁，只有經過嚴格的規范化培訓，提高臨床診療水平，才能保證廣大患者的生命健康。呼吸內科是一門理論性與實踐性都很強的學科，且與心血管內科、急診科、重癥監護室、腎內科、血液內科、神經內科等相關學科交叉的機會較多，培訓的質量直接影響到以后的職業發展以及所在科室的診療水平。為保證規范化培訓的質量，關鍵在于住院醫師對規培的態度，即對培訓意義的正確認識。通過規范化培訓，讓自己具備豐富的綜合專業知識針對患多系統疾病的病人迅速做出診斷，具備扎實的實踐技能在臨床上得心應手。這要求住院醫師在規范化培訓過程中需要將自己作為患者的主治醫師看待，而不僅僅是一名在其它科室輪轉的住院醫師，強化責任意識和診療思維的培養。只有重視內科住院醫師規范化培訓，面對以后從醫過程中遇到的突發疾病，才能做到臨危不亂，對患者做出及時科學、合理地處置，挽救他們的生命。

2.強化帶教醫師的責任意識

規范化培訓基地上級醫師帶教責任心不強，往往影響規培學員學習的積極性，導致培訓質量大打折扣。對于這一點兒，可以參考國內外優秀規培基地的培訓經驗。首先要在帶教醫師選拔上統一標準，優化教師隊伍結構，建立職稱、教齡、學歷等準入標準。在此基礎上，選擇具有精湛臨床技術、豐富教學經驗且熱愛教學的醫生擔任帶教老師。針對承擔著教學任務的醫師對職稱晉升以及待遇方面的顧慮，醫院上級人事部門要建立對應的教學評價體系，將住院醫師考核成績納入帶教老師績效考核中，在職位晉升和獎金分配時考慮相應的權重，促進帶教老師教學積極性的提高，從根本上調動廣大臨床教師的教學積極性。同時，建立規培學員對自己指導醫師教學工作匿名反饋和評估機制，醫院人事部門將評估結果納入帶教醫生的年終考核及職位晉升指標中，通過監督從而強化帶教老師的責任意識。

3.進一步完善住院醫師規范化培訓考核管理制度

盡管我國住院醫師規范化培訓從規劃到實施已經走過了30多年歷程，但至今尚未出臺統一的住院醫師規范化培訓考核管理標準。對規培進行評價是提高基地培訓質量、完善我國住院醫師規范化培訓制度建設的關鍵所在。上級指導老師是住院醫師職業生涯的領路人，帶教師資的水平直接影響培訓基地和住院醫師的質量，因此師資培訓在住院醫師規范化培訓中具有重要的地位。建立合理有效的針對住院醫師規范化培訓師資隊伍準入、定期培訓、考核、激勵獎懲機制以及績效評估制度是提高師資隊伍帶教積極性的關鍵。目前參加規范化培訓的住院醫師較少，基本可以實現師生比11，醫院教學管理科要對帶教醫師明確要求：上級醫師要對學員的臨床工作實施全程指導和監督，在保證患者安全的前提下大膽讓住院醫師獨立開展臨床工作，對住院醫師的表現如實反饋等，如果考核不合格，延長規培輪轉時間。每個科室輪轉結束后，住院醫師對自己指導老師的工作也要有匿名的反饋和評估的權利，同時將評估結果納入帶教老師的年終考核，作為帶教老師職稱晉升的重要依據。為避免科室人手不足導致規培醫師逃崗，教學主管部門應構建“規范化培訓管理小組”，以系統化、標準培訓體系為基礎，不定期核查規培醫師在崗情況以及值班記錄，減少因外部條件對住院醫師規范化培訓的影響。此外，針對住院醫師規范化培訓期間待遇較差問題，上級主管部門應根據住院醫師的臨床及科研表現制訂相應的補助獎勵政策，同時激勵年輕住院醫師積極參與科室臨床及科研工作，逐漸體會到科研和臨床相互促進的樂趣，從而培養出全面的研究型醫學人才。

四、結語

我國住院醫師規范化培訓全面實施周期較短，整體上呈良性趨勢，為國家培養了大批優秀的白衣天使彌補了醫療資源的緊缺。然而，在實際臨床工作中如何從帶教醫師、住院醫師主觀能動性以及完善規范化培訓考核制度上，提升住院醫師的培訓質量，對醫療行業整體水平的提高至關重要。相信通過借鑒國內外優秀規培基地的培養經驗，結合所在醫院教學實際情況，通過不斷改進、規范、解決規范化培訓過程中出現的問題，制定合理的培訓量化指標、考核獎懲制度以及充分調動主觀能動性，一定可以提高規培住院醫師的診療水平，達到規范化培訓的效果。

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課題項目：立項文號：穗衛科教[2018]6號;項目類別：廣州市西醫類一般引導項目;項目編號：【20181A011090】。