術后強化康復護理對老年髖部骨折患者便秘及下肢靜脈血栓形成的影響

張永紅

（北京市昌平區醫院，北京 102200）

髖部骨折約占成人全身骨折的7.0%[1]， 一般在老年人群多見，這與老年人常伴有骨質疏松、髖部肌肉保護性差、反應能力下降等特點有關，即便是輕微的外傷也可引起老年髖部骨折，因此其發病率較高[2]。 目前，髖部骨折一般采用手術治療，但因手術創傷而使患者術后需臥床休息一段時間。 長期臥床休息易誘發一些嚴重并發癥，如便秘和下肢靜脈血栓(DVT)。 骨折術后疼痛、臥床和排便姿勢改變等因素影響胃腸蠕動變慢從而增加便秘風險；同時患者因基礎疾病、術后制動、血流變慢則可增加DVT 的發生可能性[3]。 目前，對便秘和DVT 并無有效的治療手段， 關鍵在于預防。可見，加強對此類患者的護理，降低其便秘和DVT 的發生風險是廣大臨床護理人員關注的熱點。 該研究對2016 年8 月—2018 年8 月收治的 105 例老年髖部骨折患者實施術后強化康復護理，在預防便秘和DVT 中獲得了較好的效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集該院住院手術治療的老年髖部骨折患者210例。納入標準：（1）手術治療；（2）知情同意并簽字； （3）生命體征穩定，可耐受手術；（4）血常規、糞便、尿常規及潛血試驗、凝血功能檢查均正常； （5）心、肺、腦血管功能、肝腎功能均正常；（6）精神、認知功能正常。 排除標準:（1）有腹部手術史者；（2）多發性骨折；（3）腹腔臟器有器質性病變者；（4） 有急性出血性疾病史者；（5）肢體運動障礙及已有血栓形成者；（6）嚴重心、肝腎功能不全者；（7）合并惡性腫瘤者；（8）嚴重外周動脈血管疾病。 根據患者入院順序編號，單號者納入強化康復護理組， 雙號者納入常規組。 強化康復護理組105例，其中男 58 例，女 47 例，年齡 61～85 歲，平均年齡(66.3±11.4)歲；骨折類型：股骨轉子間骨折為 57 例，股骨頸骨折 48 例；體重 46～80 kg，平均體重(56.8±10.5)kg；基礎疾病：高血壓40 例，糖尿病43 例，冠心病22 例；致傷原因: 跌倒45 例， 車禍傷32 例， 高處墜落傷28例；就診至手術時間7 h～3 d 平均手術時間(1.5±0.3)d。常規組 105 例， 其中男 56 例， 女 49 例， 年齡 62～86歲，平均年齡(66.7±11.8)歲；骨折類型：股骨轉子間骨折為 60 例，股骨頸骨折 45 例；體重 45～80 kg，平均體重(56.9±11.4)kg；基礎疾病：高血壓 45 例，糖尿病 42例， 冠心病 18 例； 致傷原因: 跌倒 48 例， 車禍傷 31例，高處墜落傷26 例；就診至手術時間6 h～3 d，平均手術時間(1.7±0.5)d。 兩組基本資料相似，具有可比性，研究經醫院倫理委員會批準，患者知情同意。

1.2 護理方法

1.2.1 常規組 術前術后采用常規護理，包括常規健康教育、心理護理、術前準備、體位指導等。 （1）針對便秘的護理：向患者講解便秘發生的危險因素、危害性及排便的必要性；指導患者攝入足夠的水分，每日飲水2～3 L，多吃富含膳食纖維的食物，少吃精細米面;術前床上訓練排便。指導患者進行腹部環形(右下腹→右上腹→左上腹→左下腹順序)按摩，對便秘患者可用開塞露輔助排便。 （2）針對 DVT 的護理：抬高患肢，觀察患肢腫脹疼痛狀況，穿彈力襪等。

1.2.2 強化康復護理組 在進行常規護措施時，強化預防便秘、DVT 形成的護理。 （1）強化預防便秘護理：①腹部按摩[4]: 術后采用中醫按摩護理技術進行腹部按摩，穴位取內關、三陰交、足三里、陽陵泉等。 采用點、按、壓、揉等方式按摩，每個穴位按摩 2～3 min，3 次/d，患者呼氣時放松，吸氣時用力按揉，待其有酸、脹、麻感后即可。按摩力度先輕后重再變輕。穴位按摩完后，讓患者取仰臥位并放松腹部，按摩者兩手重疊、掌心在患者臍右側約3 cm、臍下3 cm 處，目的是促進胃腸蠕動。 按摩半徑先大后小，手法輕柔，力度以患者可耐受為宜，按摩5～7 min。 按摩時應力隨形走，動作輕柔，幅度由小到大，直至產生腸蠕動。 按摩時觀察患者表情，傾聽患者主訴，一旦有不適感，立即調整手法和按摩力度。連續按摩3 d。②功能訓練:術后次日指導患者進行縮肛訓練和屏氣訓練，每天訓練3 次。

（2）強化預防DVT 護理：①加強DVT 發生的風險評估:用Auter 量表[5]進行DVT 風險評估，分低度危險(≤10 分)、中度危險(11～14 分)、高度危險(≥15 分)3 個等級。 對中危、高危患者，向其發放宣傳手冊，講解DVT 發生的原因、癥狀、危險因素及預防方法等相關知識，提高其及其家屬對DVT 的認知水平，從而積極配合護理及提高自我護理能力；并在其床頭掛警示牌，以便引起患者及其家屬重視，并提醒護士加強巡視。對高危患者給予皮下注射低分子肝素，0.4 mL/次，1 次/d，宜在臍部下方區域輪流注射。②飲食指導:指導患者進食香菇、木耳等可減輕血液黏稠度的食物，少進食菠菜、蛋黃、牛肝富含維生素K 或難消化的食物，多進食香蕉、芹菜等可促進排便的食物。 ③早期運動:術后抬高雙下肢，禁止腘窩墊枕。 指導患者急性深呼吸訓練，以增加橫膈運動，降低胸腔壓力，促進血液回流。 指導患者活動患肢，主動鍛煉，進行被動按摩(自遠端向近端擠壓肌肉，促進血液循環)等，鍛煉時循序漸進，活動強度由輕到重進行。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者的便秘發生情況及臨床癥狀、每次排便時間差異，同時對比DVT 發生情況。

便秘癥狀包括腹脹、糞便形狀、自發排便、排便費力，每個癥狀評分 0～3 分。 腹脹評分：0 分是無腹脹，1分是輕度腹脹，2 分是腹脹明顯對日常生活工作無影響，3 分是腹脹明顯對生活工作影響較大；糞便形狀評分：參考 Bristol 糞便分型，0 分是 4～5 型，1 分是 3 型，2 分是 2 型，3 分是 1 型；自發排便評分：0 分是每日排便1～2 次，1 分——排便1 次間隔2～3 日，2 分——排便 1 次間隔 3～5 日，3 分-排便 1 次間隔 1 周以上；排便費力評分：0 分——排便不費力，1 分——排便稍費力，2 分-排便比較費力，3 分-需手法協助排便[6]。

下肢DVT 診斷[7]：術后第10 天對下肢靜脈進行多普勒超聲檢查，若靜脈管腔不能壓閉，管腔內低回聲或無回聲，無血流或頻譜不受呼吸影響，同時患肢有局部壓痛明顯，疼痛劇烈，腫脹癥狀，即可診斷為下肢DVT；并對下肢深靜脈血流流速進行檢測。

1.4 統計方法

應用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析， 計量資料用（）描述，兩組比較用 t 檢驗，頻率資料用[n(%)]描述，兩組比較用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者便秘情況比較

強化康復護理組便秘發生率明顯低于常規組，排便時間明顯少于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05），腹脹、糞便癥狀、自發排便、排便費力評分均明顯低于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者便秘情況比較

2.2 兩組患者下肢DVT 發生情況比較

強化康復護理組DVT 檢出率、DVT 直徑明顯低于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05），下肢深靜脈流速明顯高于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者下肢DVT 發生情況比較

3 討論

3.1 術后強化康復護理對老年髖部骨折患者便秘的影響

便秘是髖部骨折患者常見的癥狀，尤其是老年患者，其發生率可高達50%～70%[8]。 老年髖部骨折患者由于機體耐受力差，極易受麻醉、術后臥床等因素的影響，其術后便秘風險較高。 便秘可加重老年患者的基礎疾病，不利于術后康復，且會增加患者心理壓力。以往在老年髖部骨折患者發生便秘時， 一般行導瀉、灌腸等法干預，但極易導致患者出現電解質紊亂。 有效護理是預防便秘的重要方法[9]。

該研究結果顯示，強化康復護理組患者接受強化護理干預，主要包括飲用鮮梨汁、腹部按摩以及功能鍛煉，結果顯示，便秘發生率、癥狀各項評分及排便時間均低于常規組。 常規護理模式對老年髖部骨折患者的護理無計劃性和預見性，護士工作重心多集中在促進骨折愈合上， 認為便秘是術后患者的自身問題，與護理關系不大，這并不能滿足現代護理的需求。 為此該研究對強化護理組患者的護理進行強化。 通過用中醫按摩護理技術進行腹部按摩，有效地促進胃腸道的蠕動，促進胃腸功能恢復，利于肛門排氣和排便。 選取的按摩穴位可發揮疏通胃腑，消積化滯，調節氣機升降，調理氣血[10]。縮肛訓練和屏氣訓練則能刺激排便和提高患者腹壓[11]。可見，強化護理干預可有效地降低老年髖部骨折患者的便秘發生風險。

3.2 術后強化康復護理對老年髖部骨折患者下肢DVT的影響

下肢DVT 發生時，患者會出現患肢疼痛、腫脹、乏力等表現，多發生在左下肢。 畢春娟等[12]報道，在周圍血管病中，DVT 約占40%，病死率約10%。髖部骨折手術創傷會導致患者靜脈受損、 血流變慢及高凝狀態，這些因素均是DVT 發生的原因；而老年患者往往伴有高血壓、糖尿病等基礎疾病，下肢DVT 發生風險更高。下肢DVT 發生后往往會擴散至整個肢體靜脈主干，若得不到及時有效處理極可能并發肺栓塞等嚴重并發癥。下肢DVT 主要在預防。李桂真[13]研究指出，早期護理干預能明顯減少髖部骨折下肢DVT 的發生。該研究結果顯示，術后加強護理，通過加強DVT 的風險評估、術后飲食指導和運動指導后患者下肢靜脈血流速明顯變快，DVT 發生率較低，直徑也變小；通過床頭掛警示牌提醒護士加強巡視，及時發現病情變化。 術后早期運動有利于改善患者長期臥床引起的血流不暢的狀態。

飲食指導既可改善患者消化和通便防止便秘，還能降低血液粘度及刺激性食物對血管壁的刺激而預防DVT 的發生。

綜上所述，術后強化康復護理可降低老年髖部骨折患者的便秘及下肢DVT 發生風險，值得臨床推廣借鑒。