存在脛骨骨缺損的初次全膝關節置換的中期觀察及康復效果

喬艷峰

（山西華晉骨科醫院，山西太原 030000）

針對初次接受人工全膝人工關節術的過程中，特別是膝關節合并嚴重的內翻畸形時，常發現給予患者實施脛骨近端截骨術后，不能完全將內側關節面截除[1]。 為了充分暴露松質骨面，關節面及關節面下的硬化骨板一定要除去，這就會出現脛骨平臺側骨缺損。 怎樣對脛骨骨缺損進行有效修復，使得脛骨平臺可以獲得穩定，臨床中有很多的處理方式，常見的如自體骨移植、異體骨移植、植入假體等[2]。 該次選取該院2012 年2月—2015 年10 月接受初次TKA 術且合并脛骨骨缺損的患者55 例，如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院接受初次TKA 術且合并脛骨骨缺損的患者 55（65 膝）例。 其中，男性患者 16 例（20 膝），女性患者 39 例 （45 膝）。 年齡范圍：50～80 歲， 平均年齡（64.3±1.6）歲。 術前診斷：骨關節炎：40 例(56 膝) ， 類風濕關節炎：8 例(9 膝)。

脛骨近端骨缺損的分型：依據骨缺損是否對外周骨皮質產生累及而進行分型，包括兩種類型：非包容型及包容型。 該組病例當中，非包容型患者：53 例（63膝），包容型：2 例（2 膝）。

骨移植種類：48 例（56 膝）使用自體骨（修正脛骨外側平臺后或使用股骨內踝）移植，其中32 膝使用螺釘進行固定；1 例（1 膝）使用自體骨（股骨內髁）+異體凍干骨進行移植修復，使用螺釘固定。 4 例（5 膝）使用自體髂骨移植修復，

2 例（3 膝）脛骨內側平臺及股骨外髁發生同時缺損，使用異體冷凍行大塊骨移植，用螺釘進行固定。

1.2 方法

1.2.1 術中注意事項 假如脛骨一側平臺的最低骨缺損的與正常脛骨平臺的關節面相比低超過15 mm，需要將受損情況相對較輕一側的脛骨平臺的最高點作為截骨定位點。 針對包容型的骨缺損，一定要將硬化的囊壁和囊內組織進行徹底的清除，有利于脛骨平臺的松質骨和移植骨更快愈合。 針對非非包容型的骨缺損， 需要修整成為水平形臺階狀的骨缺損， 壁和底都是松質骨， 對移植骨塊進行修整之后的性狀和厚度要跟脛。 當植骨塊的厚度尺寸＞10 mm， 使用螺釘進行固定；植骨塊的面積超過1/3 的同側平臺面積時，需要至少使用2 枚螺釘來進行固定，注意盡可能將釘帽包埋在植骨塊當中。 放置假體過程中，盡可能避免骨水泥狀態較稀時進行放置，以免骨水泥泄漏。 在骨水泥和放置假體發生固化前，在植骨塊的一側需要進行加壓固定。

1.2.2 術后相關注意事項及早期康復 （1）術后當天，將患者的患處進行30°左右的墊高促使靜脈血液更好回流。 定時使用血壓計對患者的血壓水平進行測量。冰袋用毛巾包裹后間接性的冰敷于患肢膝關節的周圍，30 min/次，3～4 次/d，連續冰敷 2 d，后期實施功能鍛煉時再聯合適當的冰敷。 指導并鼓勵患者實施收縮股四頭肌和腘繩肌的訓練：在腘窩下墊上枕頭，膝關節屈曲到約20°左右， 下壓足跟， 使得腘繩肌發生收縮；伸直患肢，使得股四頭肌發生收縮；每個動作都維持 10 s 左右，然后放松，30 次/組，3 組～4 組/d。 （2）術后第2 d 將患肢伸直并抬高，仰臥，膝關節保持挺直，腳尖朝上， 慢慢將患肢抬高到約30°左右， 堅持約5s之后將患肢放下，約5 s 的休息之后，再次重復循環，15 次/組，3～4 組/d。 （3）術后 3 d 給予患者實施膝關節屈伸鍛煉及髖關節屈伸鍛煉，輔助使用下肢關節康復訓練器，初期訓練角度30°左右即可。 調整好參數設置后，將電源打開，30 min/次，2 次/d，后期將活動角度逐漸增大，循序漸進。 （4）術后2 周左右，據不同的實際康復情況，實施主動膝關節屈伸康復鍛煉，使用拐杖輔助進行下地。 術后3 周左右輔助使用助步器來下地接受行走康復鍛煉及輕度的負重鍛煉。

1.3 觀察指標

（1）所有患者的隨訪結果。 （2）治療前、治療后的膝關節功能(KSS)評分。 主要包括兩個維度，功能評分及臨床評分，兩個維度各 100 分。 （3）治療前、治療后的膝關節活動范圍。 （4）治療后的并發癥情況。

1.4 統計方法

應用SPSS 22.0 統計學軟件進行所有研究數據進行整合及分析，計數資料[n(%)]相關數據，行χ2檢驗檢測；計量資料的（）數據，行 t 檢驗檢測；P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

（1） 所有55 例患者在接受治療后全部都接受隨訪， 隨訪時間范圍為：6～58 個月， 平均隨訪時間為（33.1±2.6）個月。

55 例患者在治療前，全部都合并出現屈曲攣縮畸形、外翻畸形或者內翻畸形；在術后所有畸形都得到了有效的矯正，且疼痛感消失。 術后給予患肢進行X線復查， 結果提示假體下方未表現出骨質缺損表現，假體的位置十分良好，下肢力線測量偏離約1°～2°。 所有患者術后3 個月左右，便能棄拐行走，自理生活。

（2）治療后的 KSS 評分為（85.2±2.1）分，顯著高于治療前的HSS 評分（15.1±0.6）分，差異有統計學意義（P＜0.05），具體見表 1。

表 1 治療前、治療后的膝關節功能(KSS)評分[（），分]

表 1 治療前、治療后的膝關節功能(KSS)評分[（），分]

組別 臨床評分 功能評分治療前（n=55）治療后（n=55）t 值P 值52.1±2.6 84.3±3.9 17.038＜0.05 50.4±2.9 89.6±4.1 18.746＜0.05

（3）治療后的膝關節活動范圍為（108.7±4.9）°，顯著高于治療前的膝關節活動范圍為（73.2±2.6）°，差異有統計學意義（P＜0.05），具體見表 2。

表 2 治療前、治療后的膝關節活動范圍[（），°]

表 2 治療前、治療后的膝關節活動范圍[（），°]

組別膝關節活動范圍治療前（n=55）治療后（n=55）t 值P 值73.2±2.6 108.7±4.9 19.462＜0.05

（4） 術后沒有出現相關并發癥，X 線復查結果提示，未出現骨不愈合、骨移位、假體松動及骨吸收者。

3 討論

在初次接受TKA 術的過程當中，特別是膝關節合并嚴重的骨性強直、內翻畸形及外翻畸形時，骨缺損是十分經常會遇到的問題，特別是脛骨近端發生骨缺損，對脛骨平臺進行重建是確保假體能夠長時間穩定的一個關鍵點及重點[3]。 目前，臨床中對脛骨骨缺損進行修復的方式較多，包括骨水泥+螺釘，自體骨移植、異體骨移植等等[4]。 針對小范圍的包容型患者可以使用填充顆粒骨及骨水泥的方式；對于非包容型患者第一次截骨之后＜5 mm 的骨缺損厚度，也同樣可以使用填充顆粒骨及骨水泥的方式，抑或者通過二次截骨的方式，但是需要注意的是，實施二次截骨后的平面至少要保持在腓骨小頭之上，不能比正常的脛骨關節面低超過15 mm。

填充顆粒骨及骨水泥的優點包括制備材料簡單，且骨水泥凝固之后就能堅強固定；但其主要缺點就是骨水泥不會對骨組織產生誘導錯用使其生長， 同時，骨水泥還會發生收縮、松動及斷裂等相關問題。 而二次截骨之后放置聚乙烯加厚墊片同樣可以使得膝關節獲得充分的穩定。 針對脛骨平臺的骨缺損較大時，通常使用植入楔狀組合式假體，或使用異體骨或自體骨移植的方式。 除此之外，還存在著軟組織如肌腱、關節囊等不能跟金屬相愈合的情況，金屬墊的側緣十分容易對側副韌帶產生損傷，且楔形金屬墊片結合髓內固定柄的部位十分容易發生斷裂等弊端。 而移植自體骨的優點及特點十分多種多樣，如術后不會發生骨吸收，不會出現免疫排斥反應、沒有抗原性，取材量大且簡便，花費少等[5]。特別是針對比較薄的骨缺損，可修正脛骨平臺近端和股骨遠端髁，移植到骨缺損的位置，既可以避免重新在髂骨處切口取骨，同時也使得手術時間大大縮短。 該次研究中有48 例（56 膝）使用自體骨抑制修復骨缺損，效果理想且術后未發生并發癥。

同時，在術后給予患者實施科學有效的康復鍛煉也具有十分重要的意義，其能夠促使患者血液更好的循環，使得肌肉力量得到恢復，改善關節活動度，促使患肢更快更好的康復。

綜上所述，在初次接受TKA 治療過程中存在脛骨骨缺損者使用骨移植技術，可使得脛骨近端恢復其完整性，聯合術后早期康復干預，治療效果理想。