腎移植術后再次體外循環心臟手術1 例報道

倪寅凱，趙金龍，付 亮，路喆鑫，陳宗輝，勵 峰

上海交通大學附屬第六人民醫院心血管外科，上海 200233

心臟疾病是腎移植術后患者死亡的主要原因，約占全因死亡的40%[1]。目前臨床上腎移植患者中合并心臟疾病者逐漸增多，腎移植已非心臟手術的禁忌。但體外循環可能導致腎功能受損，腎移植后免疫抑制治療可能導致嚴重感染，腎移植后鈣代謝異常會導致瓣膜鈣化，這些都增加了腎移植患者心臟手術圍術期管理的難度。總體來說，有關腎移植術后進行心臟瓣膜手術的報道較少。

1 臨床資料

1.1 基本資料

患者71 歲，男性，反復活動后胸悶、氣促半年余入院。超聲心動圖提示二尖瓣瓣尖對合、對位欠佳，瓣葉增厚，重度反流；三尖瓣重度反流；輕度肺動脈高壓（40 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）；左心房擴大（82 mm×58 mm），右心房擴大（73 mm×67 mm），右心室擴大，基底段左右徑61 mm；房間隔缺損修補術后，心房水平未見殘余分流，左心室射血分數為60%。

1.2 既往史

患者1983 年曾因先天性心臟病、房間隔缺損行體外循環下房間隔缺損修補術。2009 年曾診斷為心房顫動。2010年曾因腎功能衰竭行右腎移植術；術后長期口服環孢素（50 mg/次，2 次/d）及嗎替麥考酚酯（250 mg/次，2 次/d）。

1.3 查體

患者身高168 cm，體質量54 kg，胸部正中陳舊性手術瘢痕，雙肺呼吸音粗，心率80 次/min，律不齊，二尖瓣聽診區可及2/6 級收縮期雜音，雙下肢不腫。

1.4 輔助檢查

血常規檢查示血紅蛋白112 g/L。腎功能檢查示尿素19.34 mmol/L、肌酐155 μmol/L、尿酸460.3 μmol/L。心電圖檢查示心房顫動。雙腎超聲檢查示腎移植術后右腎區2個腎臟，其一73 mm×38 mm，皮、髓質結構不清，內見囊狀暗區，46 mm×39 mm；其二100 mm×33 mm，形態正常，腎包膜完整，皮、髓質結構清晰。彩色多普勒血流顯像示腎血流正常分布，左腎73 mm×38 mm，皮、髓質結構不清，內見數個囊狀暗區，較大者28 mm×27 mm。

1.5 診斷及治療

診斷為心臟瓣膜病、二尖瓣重度關閉不全、三尖瓣重度關閉不全、心房顫動、心功能不全Ⅱ級、房間隔缺損修補術后慢性腎功能不全、右腎移植術后。

患者術前予以強心、利尿、低分子肝素抗凝、維持電解質平衡等治療。于2019 年4 月26 日在全身麻醉下行二尖瓣生物瓣置換+三尖瓣生物瓣置換+心房顫動消融術。術中游離右側股動脈備用，同時搖擺鋸劈開胸骨，分離粘連，升主動脈及上、下腔靜脈分別插管，上下腔靜脈套帶，阻斷升主動脈、心臟停搏，切開右心房、房間隔，左心房、右心房分別單極消融，顯露二尖瓣，二尖瓣瓣葉對合差，瓣葉增厚鈣化，重度關閉不全，植入生物瓣（圣猶達，27 號），絲線關閉房間隔切口，復溫，主動脈根部排氣，開放主動脈阻斷后心臟自動復跳，竇性心律。探查三尖瓣瓣環顯著擴大、重度關閉不全，植入生物瓣（圣猶達，31 號）。關右心房切口。心外膜縫臨時起搏導線。術中淺低溫體外循環，共轉機97 min，阻斷44 min，灌注流量3 000 ～3 690 mL/min，灌注壓力50 ～70 mmHg，術中超濾1 000 mL。免疫抑制劑的應用劑量同術前，術后口插管期間置胃管注入，進食后改為口服。患者術后第2 日拔除口插管，術后第3 日轉回普通病房。術后應用頭孢呋辛（1 g/次，2 次/d，靜脈滴注）預防感染。患者術后3 d體溫未超過38 ℃，血常規、C 反應蛋白、降鈣素原及胸片等指標基本正常，停用預防性抗生素。患者術后未發生急性排斥及嚴重感染。圍術期患者未進行透析，尿量維持可，尿素及肌酐水平與術前相仿。患者圍術期尿量、腎功能指標見表1。

表1 患者圍術期尿量及腎功能指標Tab 1 Perioperative urine volume and renal function

2 討論

體外循環的低溫、低灌注容易造成移植腎功能的損害，因此，腎移植患者行體外循環心臟手術的風險較正常人高，國外報道[2]患者死亡率為0 ～20%。

腎移植患者行體外循環心臟手術，圍術期應注意以下幾點：術前保證腎臟灌注，適量應用利尿劑減輕移植腎的負擔；術中縮短體外循環時間，保證足夠的灌注流量[70 ～75 mL/ （kg·min） ]和灌注壓（50 ～65 mmHg）[3]；術后選用低腎毒性的抗生素，若長期應用抗生素，應警惕真菌感染。

對于術后免疫抑制劑的應用，仍有不同觀點。王明巖等[4]認為，免疫抑制劑可能導致患者術后免疫力過低，造成感染和切口愈合不良，建議采用適當減量的方法；但是，免疫抑制治療的中斷或減量，也可能導致急性排斥反應發生。因此，張秋霞等[5]認為，術后可按照原有的方案和劑量使用免疫抑制劑。

本例患者因超聲心動圖檢查提示二尖瓣瓣葉增厚伴有鈣化，合并重度反流，三尖瓣瓣環明顯擴大，結合患者年齡及腎功能等情況，我們選擇了更為確切的二尖瓣、三尖瓣生物瓣置換，保留瓣下結構。術后復查超聲心動圖，顯示二尖瓣及三尖瓣生物瓣無明顯異常，使患者安全度過圍術期。因為患者為第二次心臟手術，存在廣泛粘連，無法游離雙側肺靜脈及左心耳，因此我們僅選擇了單極消融，并且未處理左心耳。患者術后復查心電圖仍存在心房顫動，可能與術前心房較大、單極消融效果不確切有關；后期如有必要可進一步行經股靜脈左心耳封堵術。患者術后3 d 腎功能有一過性升高改變，考慮與體外循環期間腎臟低灌注有關，后逐步回落至術前水平，說明體外循環下瓣膜置換手術對患者腎功能的影響是安全可控的。

腎移植術后行體外循環心臟手術的病例并不多見，再次行體外循環心臟手術的病例報道更少。我們認為，通過術中縮短體外循環時間，保證足夠灌注流量和灌注壓，圍術期繼續應用免疫抑制劑等方法，能夠減輕腎功能損害，避免急性排斥反應和嚴重感染的發生。因此，對移植腎功能良好的患者行體外循環心臟手術是可行的。

參·考·文·獻

[1] ShaRma A, GilBerTson DT, Herzog CA. Survival of kidney transplantation patients in the United States after cardiac valve replacement[J]. Circulation, 2010, 121(25): 2733-2739.

[2] Dresler C, Uthoff K, Wahlers T, et al. Open heart operations after renal transplantation[J]. Ann Thorac Surg, 1997, 63(1): 143-146.

[3] 陳燕樺, 張炳東. 體外循環的腎損傷及其保護[J]. 廣西醫科大學學報, 2013, 30(3)： 478-480.

[4] 王明巖, 高長青, 李伯君, 等. 腎移植術后行體外循環心臟手術的圍術期處理[J]. 中華胸心血管外科雜志, 2010, 26(6): 419-425.

[5] 張秋霞, 劉梅. 腎移植術后體外循環下主動脈瓣置換1 例[J]. 局解手術學雜志, 2017, 26(1): 76-77.