18F-FDG PET/CT 引導下穿刺活檢在腹膜增厚性疾病良惡性鑒別中的應用

王海巖，尤志雯，壽 毅，孟慶元，陳慧倩，趙 軍

同濟大學附屬東方醫院核醫學科，上海 200120

腹膜病變可以由多種疾病引起，影像學表現相對復雜，臨床常規檢查及影像學檢查對其病因及良惡性的診斷價值有限，活檢病理是最快速、有效的明確診斷的方法。目前臨床常用的活檢病理方法有超聲、CT 引導下經皮穿刺活檢，腹腔鏡下腹膜活檢，腹部小切口活檢等。近年來，CT 引導下穿刺活檢已逐漸成為一種成熟且臨床應用廣泛的技術。正電子發射計算機斷層/X 線計算機體層攝影（positron emission tomography/computed tomography，PET/CT）不僅可以對病變進行全身的評估，而且可以很直觀地呈現出腹膜病變代謝最活躍的部位。PET/CT 引導下經皮腹膜穿刺活檢為穿刺部位選擇提供了可靠的依據，提高了活檢的準確性[1-2]。本研究回顧性分析行18F-氟脫氧葡萄糖（18F-flurodeoxyglucose，18F-FDG）PET/CT 引導下經皮腹膜穿刺活檢的10 例患者的病例資料，探討該方法的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 病例資料

收集2017 年12 月—2018 年12 月在同濟大學附屬東方醫院住院的10 例患者的病例資料，其中男4 例，女6例，年齡45 ～74 歲。病例入組標準：①腹膜實性增厚伴18F-FDG 代謝增高。②無明確原發灶，腹膜增厚為唯一影像學可顯示病變；或腹膜增厚與原發病灶18F-FDG 代謝水平相仿，但原發灶取病理標本風險較大或過程復雜，如需行外科手術等。排除標準：①存在不能糾正的凝血功能異常。②缺乏安全的穿刺路徑。③大量腹水患者（如果能配合術后穿刺處高位并耐受局部加壓包扎，則為相對禁忌證）。

體檢發現糖類抗原-125（carbohydrate antigen 125，CA-125）增高2 例，胸部CT 檢查見腹膜增厚1 例，臨床表現為腹痛、腹脹、腹水7 例。所有患者均空腹6 h 以上，靜脈注射18F-FDG 5.55 ～6.66 MBq/kg，安靜休息并充分水化1 h 后行18F-FDG PET/CT 檢查；圖像顯示腹膜餅狀增厚或結節狀增厚，伴有18F-FDG 代謝異常增高；排除穿刺禁忌證后，行PET/CT 引導下經皮腹膜穿刺活檢。所有病例均隨訪其治療方法及轉歸。

1.2 儀器與設備

PET/CT 檢查儀器為聯影PET/CT（uMI 510，上海聯影醫療科技有限公司）。圖像為3D 方式采集數據，2 ～3 min/床， 有序子集期望值最大化（OSEM）重建圖像。采用標準攝取最大值（SUVmax）≥2.5 為陽性高代謝區標準。腹膜穿刺活檢使用聯影PET/CT（uMI 510）中的16 層CT 掃描，掃描參數包括管電壓100 kV、管電流80 mA、層厚5 mm、螺距1.062 5。采用美國BARD 公司生產的活檢針、活檢槍（16G 或18G），取材長度16 ～22 mm。

1.3 穿刺前準備

患者術前行血常規、凝血功能、肝腎功能、心電圖等常規檢查，與患者或其家屬簽署手術知情同意書，告知患者手術過程并行呼吸屏氣訓練，取得患者充分理解及配合。

1.4 穿刺方法

患者首先行18F-FDG PET/CT 檢查，對病變進行全身評估后，選取腹膜病變18F-FDG 代謝活性最高的部位作為擬取活檢的靶區。

根據病灶位置和大小選擇合適體位，在預選出的穿刺區固定金屬定位器，再次行CT 掃描，以金屬定位線與擬穿刺層面的交叉點為最佳穿刺點，設計穿刺路徑（一般選擇距離腹膜病變最短且避開腹腔內血管、腸管的路徑），計算進針角度、深度。以穿刺點為中心常規消毒、鋪洞巾，2%利多卡因5 mL 逐層麻醉至腹膜，麻醉滿意后應用16G 或18G 同軸穿刺針從選定穿刺點，按照既定角度、路徑、深度進針，再次行CT 掃描確定穿刺針是否到目標靶區。如穿刺位置不理想，可以根據CT 掃描調整直至到達目前靶區。拔出同軸針芯置換活檢槍取材。每例患者常規取材2 ～3 條，標本經10%甲醛溶液固定后送檢病理。穿刺完成后，傷口按壓包扎，復查局部CT，觀察有無出血、氣腹等并發癥。

2 結果

2.1 穿刺活檢手術完成情況

10 例患者均順利完成腹膜穿刺活檢手術。所有病例均一次性穿刺取材成功，并獲得病理診斷。10 例18F-FDG PET/CT 引導下腹膜穿刺活檢病例臨床資料及轉歸情況見表1。根據PET/CT 圖像選定穿刺靶區，其中大網膜6 例、肝周腹膜2 例、腸系膜1 例、右側結腸膀胱腹膜1 例。穿刺病理結果顯示：彌漫大B 細胞淋巴瘤3 例，腹膜轉移癌4 例，腹膜假黏液瘤、結核和炎癥各1 例。穿刺活檢準確率為100%。除1 例高齡患者未行治療，其余9 例均進行了疾病的對癥治療。隨訪至2019 年12 月，5 例患者死亡，生存期為2 ～16 個月，其余5 例患者臨床評價為完全緩解。圖1 為2 例典型病例的PET/CT 圖像及穿刺活檢路徑。

表1 10 例18F-FDG PET/CT 引導下腹膜穿刺活檢病例臨床資料及轉歸Tab 1 Clinical data of 10 cases of 18F-FDG PET/CT guided peritoneal biopsy

圖1 2 例典型病例的PET/CT 圖像及穿刺活檢路徑Fig 1 PET/CT findings and biopsy routes of two typical cases

2.2 術后并發癥

本組病例術后均未發生并發癥。活檢時患者感到疼痛，但均能耐受，數小時后自行緩解。1 例患者因大量腹水，穿刺術后囑患者半臥位12 ～24 h，無腹水滲漏發生。

2.3 治療方案的選擇

本組3 例淋巴瘤病例，在獲得明確病理及免疫組織化學結果后，行化學治療（化療）；2 例卵巢癌，其中1 例先行腫瘤減滅術后再行化療，1 例行化療；2 例肝臟腫瘤，其中1 例行化療結合肝臟介入治療，1 例因患者高齡行內科保守治療；1 例腹膜假黏液瘤先經腹腔鏡行腫瘤減滅術，再行腹腔灌注化療；1 例腹膜結核患者轉專科醫院接受抗結核治療；1 例腹膜炎癥患者，對癥抗炎后痊愈出院。

3 討論

腹膜是由豐富的脂肪、血管、淋巴結及結締組織組成，具有吸收和保護功能，感染性、炎癥性、腫瘤性和創傷性等疾病常累及腹膜[3]。單純的影像學檢查對腹膜病變診斷效能有限，腹水脫落細胞學、腫瘤標志物等實驗室檢查方法的特異度較低，因此明確病理診斷對指導治療有重要意義。隨著免疫組織化學方法的廣泛應用，通過免疫組織化學分析可以辨別組織來源，這對病理活檢取材來說是一個概念上的飛躍，可以根據病變選擇最安全、最簡便的部位取材，而不是局限于原發部位。

本組1 例淋巴瘤、1 例卵巢癌腹膜轉移、1 例腹膜假黏液瘤、1 例腹膜炎癥患者中，腹膜增厚是唯一可見的病變，這時能夠通過腹膜活檢獲得病理診斷尤為重要；但是，準確選擇腹膜活檢的部位是診斷的關鍵。18F-FDG PET/CT 全身顯像，可以直觀顯示18F-FDG 代謝增高的腹膜增厚區域，從而準確指導腹膜活檢的部位。以往常行腹腔鏡檢查，直視下見腹膜表面成簇或散在分布的結節，活檢確診率較高；但該技術需在手術室進行，手術過程復雜，手術風險高、費用高，且需全身靜脈麻醉，手術時間長，不易被患者接受。超聲引導下行經皮穿刺腹膜活檢可對穿刺全過程進行實時動態監視，可避免損傷重要臟器及血管；但對結節樣增厚或者較深位置的腹膜，超聲檢查容易受腸氣干擾，難以區分腹膜與腸管，在臨床應用中具有一定局限性。CT 引導下經皮穿刺活檢被廣泛認為是一種安全、簡便的診斷方法[4-5]。本組4 例患者在結束PET/CT檢查后，同機對PET/CT 融合圖像顯示的腹膜病變取材，操作方便、定位準確[6-7]，獲得了確切的病理診斷結果。

對于淋巴瘤患者的確診，傳統首選淺表淋巴結切除標本病理活檢。本組2 例淋巴瘤病例，PET/CT 全身顯像均未見明顯淺表淋巴結18F-FDG 代謝增高，僅表現為腹膜增厚及腹腔、腹膜后腫大淋巴結18F-FDG 代謝增高。從18F-FDG 代謝水平來看，腹膜病變的SUVmax值與腹腔、腹膜后淋巴結病變SUVmax值相當，甚至有些部位SUVmax值高于淋巴結病變；從操作角度來說，腹腔或腹膜后淋巴結相對位置較深，腹腔結構復雜，此時的腹膜病變相對表淺，解剖結構簡單，更容易獲得病理標本。

本組有2 例肝臟來源的惡性腫瘤。眾所周知，肝臟穿刺是臨床應用比較成熟的技術[8]。但本組2 例中，其中1 例肝樣腺癌，PET/CT 顯示以肝包膜、右側胸壁及胸膜增厚為主，此時的病變不能確定是肝臟原發，所以選擇病灶最明顯、18F-FDG 代謝最高的位置取材。另1 例肝臟腫瘤，PET/CT 示肝左葉軟組織腫塊，由于肝左葉體積相對較小，腫塊占據整個肝左葉，腫塊中央區壞死，無腫瘤活性組織可以取材，周邊18F-FDG 代謝異常增高區鄰近肝包膜，穿刺風險大，有肝包膜損傷、肝瘺、肝門部血管損傷的風險；另外，肝左葉周圍大量積液，穿刺術后腹水滲漏、腹腔種植的風險增高；肝左葉周邊腹膜絮狀增厚，18F-FDG 代謝增高，影像學上可以明確為肝腫瘤的腹膜轉移；比較肝臟病變和腹膜病變，選擇腹膜取材更安全、更簡便，且PET/CT 明確顯示了18F-FDG 代謝的高活性區，保證了取材的準確性。

卵巢癌的病理診斷通常依據手術病理、腹水病理、腹腔鏡探查活檢、婦科后穹隆穿刺等。本組1 例病例PET/CT 除可見雙側附件區占位外，大網膜廣泛餅狀增厚，全身廣泛淋巴結轉移；此時，PET/CT 一站式操作，在完成PET/CT 檢查后立刻行腹膜穿刺病理活檢，可以極大地縮短診斷周期，簡化患者的門診就診流程及降低門診費用，具有良好的臨床價值和社會價值。

另外，腹膜病變形態多樣、位置各異，應根據病變的解剖位置和18F-FDG 代謝活性設計相應的穿刺路徑。首先，選擇穿刺靶區時，應該根據18F-FDG 代謝活性程度，選擇最高臨床分期的病灶進行活檢[9]。穿刺路徑應該避開大血管和重要臟器[10]。腹部最常見的穿刺路徑遮擋為腸管，如果不能避開腸管，應在穿透腹膜后改用鈍頭針芯，緩慢進針，可以推擠開穿刺路徑上的腸管。另外，對于腹膜病變，多數患者伴大量腹水，有穿刺后腹水滲漏的報道[8]。對于這類患者，應該選擇合適的穿刺時期，穿透腹壁肌肉鄰近腹膜時，可以參照胸腔穿刺的方法，囑患者呼吸配合，確保腹壁與腹膜穿刺點不在一條直線上；術后，可以囑患者體位配合，如半臥位或側臥位等；另外，考慮到腹壁脂肪層較薄、常規無菌紗布密封性能低，可以使用彈力繃帶繞腹壁1 周或固定加壓24 h 以降低滲漏概率。

本研究是一項回顧性研究，樣本量較小，但本組病理類型涵蓋較多，相對而言具有一定的代表意義。我們認為，對于腹膜增厚患者，18F-FDG PET/CT 引導下穿刺活檢具有取材準確、安全、快速、微創、有效、可重復的特點，能為臨床直接提供可靠的病理學依據，實現疾病精準病理診斷的一站式服務，對疾病的進一步診療具有指導價值。

參·考·文·獻

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