簡化認知行為治療對廣泛性焦慮的療效研究

張 麗，方 芳，朱智佩 ，申 遠，柳 娜，李春波

1.上海市虹口區精神衛生中心心理科，上海 200083; 2.上海市普陀區精神衛生中心防治科，上海 200065；3. 上海交通大學醫學院附屬精神 衛生中心，上海市重性精神病重點實驗室，上海 200030；4.同濟大學附屬第十人民醫院精神科，上海 200072；5.南京醫科大學附屬腦科醫院 醫學心理科，南京 210029

廣泛性焦慮障礙（generalized anxiety disorder，GAD）的特點為焦慮對象不明確或不固定，伴有運動性不安的癥狀，核心特征為慢性的、持續的對擔憂的無法控制，及對威脅和風險的認知偏差，使患者的工作能力、人際交往、身心健康等受到嚴重損害[1]。目前GAD 的治療以苯二氮?類、5- 羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI）和5- 羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑（serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor，SNRI）等藥物治療為主，心理治療為輔。但是藥物治療存在不良反應、復發和維持時間長等問題，且一些患者僅靠藥物不能完全緩解病情[2-5]。

認知行為治療（cognitive behavioral therapy，CBT）是心理干預最主要的技術之一，對GAD 治療的效果已被廣泛證實[6-9]。近幾年來國際上開始出現一種短期的心理療法，即簡短認知行為治療（brief cognitive behavioral therapy，BCBT），臨床試驗及實踐已驗證其對焦慮癥的療效[10-13]。BCBT 在國外已獲得逐步推廣，其操作手冊在初級醫療機構逐步得到運用；而國內尚無系統、詳細、結構化的操作手冊供初級醫護人員使用，且對BCBT 療效的報道較少。

本研究組前期開發了適合用于國內GAD 患者治療的簡化認知行為治療（simplified cognitive behavioral therapy，SCBT）方法，報道了方法學和小樣本開放研究結果[14-18]。本文進一步報道應用自編《簡化認知行為治療操作手冊》（以下簡稱《手冊》）治療GAD 患者的國內研究，驗證SCBT 對GAD 患者的療效及預后。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究自2014 年3 月持續至2019 年3 月。連續招募就診于上海交通大學醫學院附屬精神衛生中心、同濟大學附屬第十人民醫院、上海市虹口區精神衛生中心、上海市普陀區精神衛生中心和南京醫科大學附屬腦科醫院的GAD 患者。納入標準：①年齡18 ～65 歲，漢族。② 符合《精神疾病診斷與統計手冊（第五版）》[Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders （Fifth Edition），

DSM-5] GAD 的診斷標準，通過簡明國際神經精神訪談（the MINI-International Neuropsychiatric Interview，MINI）檢查由1 名精神科醫師確診。③漢密爾頓焦慮量表-14（Hamilton Anxiety Scale-14，HAMA-14）得分≥14 分且≤29 分。漢密爾頓抑郁量表-17（Hamilton Depression Scale，HAMD-17）得分＜14 分。④教育程度為小學及以上。⑤ 有足夠的視聽水平能完成研究必需的檢查。⑥近3個月未接受任何形式的心理治療。⑦本人自愿參加。排除標準：①目前患嚴重軀體疾病者。②嚴重自殺企圖者。③孕婦或哺乳期婦女。④共病精神病性障礙或伴有精神病性癥狀、精神活性物質依賴或濫用、人格障礙、精神發育遲滯者。⑤接受足量、足療程抗焦慮抑郁藥物和/或心理治療無效者。本研究方案獲上海交通大學醫學院附屬精神衛生中心倫理委員會審批。研究對象知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究工具

1.2.1 人口學資料 收集GAD 患者的一般人口學資料，包括患者的性別、年齡、文化程度、婚姻狀況等基本信息。

1.2.2 廣泛性焦慮量表 應用廣泛性焦慮量表-7[19]（Generalized Anxiety Disorder Scale-7，GAD-7）評估既往2 周患者廣泛性焦慮程度。GAD-7 為自評量表，共7 個條目，4 級評分，總分范圍為0 ～21 分。焦慮程度劃分：無臨床意義的焦慮（0 ～4 分）、輕度（5 ～9 分）、中度（10 ～14 分）、重度（≥ 15 分）。

1.2.3 漢密爾頓焦慮量表 應用漢密爾頓焦慮量表-14[20]（Hamilton Anxiety Scale-14，HAMA-14）評估既往1 周內患者的焦慮程度。HAMA-14 為他評量表，共14 個條目，5級評分，總分范圍為0 ～42 分。焦慮程度劃分：沒有焦慮（0 ～7 分）、可能焦慮（8 ～14 分）、肯定焦慮（15 ～21分）、明顯焦慮（22 ～28 分）、嚴重焦慮（≥ 29 分）。

1.2.4 漢密爾頓抑郁量表 根據漢密爾頓抑郁量表-17[20]（Hamilton Depression Scale-17，HAMD-17）評估既往1 周內患者的抑郁嚴重程度。HAMD-17 為他評量表，共17 個條目，4 級評分，總分范圍為0 ～51 分。抑郁嚴重程度劃分：沒有抑郁癥狀（0 ～7 分）、輕度（8 ～17 分）、中度（18 ～23 分）、重度抑郁（≥ 24 分）。

1.2.5 SCBT SCBT 是根據《手冊》對GAD 患者進行的治療方法。本研究組在CBT 及查閱大量文獻的基礎上，自編了《手冊》，可詳細、結構化地指導治療師進行治療[14,16]。《手冊》包括使用說明、流程目錄、具體治療內容和附表4 個部分。具體治療內容是主體，詳細說明了每次60 min 治療的內容和時間安排，以及如何合理分配治療時間。具體治療內容包括：反饋家庭作業、本次治療的主要內容、放松技術訓練，以及布置家庭作業。每次治療內容的重點突出、前后連貫，體現知-性 - 行模型。過程分為4 個階段：①第1 ～5 次治療，重點為負性認知識別和矯正，結合行為的驗證。②第6 次治療，重點為對前期工作的總結，建立信心。③第7 ～10 次治療，重點為行為激活，聚焦問題解決的過程，掌握暴露技巧等。④第11 ～12 次治療，重點為準備結束治療，預防復發，建立有效的支持系統和樹立合理的目標。

1.3 研究過程

研究計劃采用完全隨機設計的分配表，按入組順序分配隨機號，但實施過程中，由于數名患者擔心藥物不良反應或認為心理治療無效，在隨機分組后未能執行，致使整個隨機研究設計受到了影響。將研究對象平行分成SCBT 組、SCBT+藥物組、藥物組，由同一位研究人員負責登記并記錄入組情況。評估員為精神科醫師、精神醫學和心理學碩士生，共12 人，均經過一致性培訓。在研究中嚴格遵循平行對照、單盲法（評估員不知道患者的分組情況）評估。在基線、2 周末、4 周末、6 周末、8 周末、12 周末（干預后1 個月，隨訪）、32 周末（干預后6 個月，隨訪）進行評估。

本研究是為了探索一種基層適用且可供未接受過系統培訓的醫護人員使用的技術，因此本研究的SCBT 實施者為精神科醫生、心理治療師、護士、精神醫學和心理學研究生，并且未接受一致性培訓。本研究對研究對象藥物服用情況不做具體要求，藥物治療主要由門診精神科醫師 指導。

研 究 實 際 納 入GAD 患 者154 例，SCBT 組47 例、SCBT+藥物組58 例、藥物組49 例。治療結束時（8 周末），3 組的總脫落率為27.57%，SCBT 組、SCBT+藥物組、藥物組的脫落率分別為27.66%、22.41%、32.65%（圖1）。

圖1 本研究中GAD 患者的分組及脫落情況Fig 1 Grouping and dropping of GAD patients in this study

1.3.1 SCBT 組 患者在治療期間僅接受SCBT，不接受其他形式治療。療程8 周共12 次（前4 周為2 次/周，后4 周為1 次/周），每次1 h，個體治療。評估員在基線、2 周末、4 周末、6 周末、8 周末、12 周末、32 周末進行評估。

1.3.2 SCBT+藥物組 患者在治療期間接受SCBT+藥物治療，藥物種類主要為SSRI 類、SNRI 類或苯二氮?類藥物。評估員在基線、2 周末、4 周末、6 周末、8 周末、12 周末、32 周末進行評估。

1.3.3 藥物組 患者僅接受藥物治療，不接受SCBT 治療。藥物種類主要為SSRI 類、SNRI 類或苯二氮?類藥物。評估員在基線、2 周末、4 周末、6 周末、8 周末、 12 周末、32 周末進行評估。

1.4 結局指標

以臨床治愈率（HAMA-14 評分≤7）作為判定療效的主要結局標準，以各研究時點3 組患者焦慮、抑郁得分為次要結局指標。

1.5 統計學方法

采用 Epidata 3.1 建立數據庫，進行雙人獨立錄入。使用SPSS 17.0 軟件對數據進行統計分析。符合正態分布的定量資料以±s 表示，組間比較采用方差分析；定性資料以n （%）表示，組間比較采用χ2檢驗。利用協變量的重復測量方差分析對3 組在不同研究時點焦慮和抑郁得分的變化進行分析；利用多變量協方差分析對3 組在每個研究時點上的焦慮和抑郁得分進行分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組患者的基本資料

試驗納入154 例患者，剔除一般資料僅為基線或少于2 次評估的20 例，最后納入數據分析共134 例。采用全分析集（有至少1 次干預后的評估數據，即納入分析），SCBT 組（n=39）、SCBT+藥物組（n=53）、藥物組（n=42），結果見表1。3 組患者的性別、文化程度、婚姻狀況比較差異無統計學意義，年齡比較差異有統計學意義（P=0.033）。

表1 3 組GAD 患者的人口學資料Tab 1 Demographic data of three groups of GAD patients

2.2 3 組患者的臨床治愈率

以臨床治愈率（HAMA-14 評分≤7）作為主要結局指標，采用全分析集，3 組患者的治愈情況見表2。結果顯示8 周末、12 周末、32 周末，SCBT 組的治愈率明顯高于SCBT+藥物組、藥物組；SCBT+藥物組與藥物組治愈率比較差異無統計學意義。

表2 3 組GAD 患者在不同研究時點的治愈情況Tab 2 Clinical cure rate of GAD patients among three groups at different time points

以臨床治愈率（HAMA-14 評分≤7）作為主要結局指標，3 組在不同研究時點的治愈情況采用符合方案集（僅分析完成干預的數據）分析，結果見表3。結果顯示：8 周末、32 周末3 組臨床治愈率比較差異無統計學意義，與全分析集結果不一致；12 周末SCBT 組的治愈率明顯高于SCBT+藥物組和藥物組。

表3 3 組GAD 患者在不同研究時點的治愈情況Tab 3 Clinical cure rate of GAD patients among three groups at different time points

2.3 3 組患者的次要結局指標

各研究時點3 組患者的GAD-7、HAMA-14、HAMD-17 得分為次要結局指標；次要結局指標采用全分析集。

2.3.1 3 組患者在各研究時點的焦慮情況 以年齡、基線GAD-7 得分作為協變量進行重復測量方差分析，對 3 組在不同研究時點自評焦慮得分進行分析。結果顯示：不滿足球形檢驗（W=0.29，P=0.000）；多變量檢驗結果顯示，時間因素不顯著（F=0.84，P=0.534），時間與干預方式的交互作用顯著（F=4.15，P=0.000）；組間分析結果顯示3 種干預方式之間差異沒有達到統計學意義（F=1.80，P=0.172）。

將年齡、基線GAD-7 得分作為協變量，對每個時間點上3 組間GAD-7 得分進行多變量方差分析。結果顯示，基線時，SCBT 組自評焦慮得分明顯低于SCBT+藥物組和藥物組（F=6.14，P=0.000）；8 周末、32 周末 3 組GAD-7 得分差異沒有統計學意義（F=1.58，P=0.214；F=1.59，P=0.210）。

3 組GAD-7 得分總體上隨時間呈下降趨勢（圖2），SCBT+藥物組得分在6 周末、12 周末略有回升。

圖2 3 組患者GAD-7 得分在不同研究時點的變化趨勢Fig 2 Changes trend of GAD-7 scores of three groups at different time points

以年齡、基線HAMA-14 得分作為協變量進行重復測量方差分析，對3 組在不同研究時點他評焦慮得分進行分析。結果顯示：不滿足球形檢驗（W=0.29，P=0.000）；多變量檢驗結果顯示，時間因素具有顯著性（F=2.87，P=0.022），時間與干預方式無交互作用（F=1.40，P=0.180）；組間分析結果顯示3 種干預方式間差異達到統計學意義（F=5.66，P=0.000）。

將年齡、基線HAMA-14 得分作為協變量，對每個時間點上3 組間HAMA-14 得分進行多變量方差分析。結果顯示，基線時，SCBT+藥物組他評焦慮得分明顯高于SCBT 組和藥物組（F=6.50，P=0.000）；8 周末，SCBT 組他評得分明顯低于藥物組（t=3.66，P=0.000）；12 周末、32 周末，SCBT 組他評得分明顯低于SCBT+藥物組和藥物組（F=8.13，P=0.000；F=6.04，P=0.000）。

3 組患者的HAMA-14 得分總體上隨時間呈下降趨勢（圖3）；SCBT 組持續下降，SCBT+藥物組、藥物組在12周末略有回升。

圖3 3 組患者HAMA-14 得分在不同研究時點的變化趨勢Fig 3 Changes trend of HAMA-14 scores of three groups at different time points

2.3.2 3 組患者在各研究時點的抑郁情況 將年齡、基線HAMD-17 得分作為協變量，進行重復測量方差分析，對3組患者在不同研究時點的HAMD-17 得分進行分析。結果顯示：不滿足球形檢驗（W=0.08，P=0.000）；多變量檢驗結果顯示，時間因素不顯著（F=0.76，P=0.584），時間與干預方式無交互作用（F=1.67，P=0.093）；組間分析結果顯示3 種干預方式差異有統計學意義（F=3.91，P=0.020）。

將年齡、基線HAMD-17 得分作為協變量，對每個時間點上3 組間HAMD-17 得分進行多變量方差分析。結果顯示：基線時，SCBT 組HAMD-17 得分明顯低于SCBT+藥物組；8 周末、32 周末，3 組抑郁得分差異無統計學意義（表4）。

表4 3 組GAD 患者在不同研究時點的HAMD-17 得分比較Tab 4 Comparison of HAMD-17 scores of GAD patients in 3 groups at different time points

3 組患者的HAMD-17 得分總體均隨時間呈下降趨勢。SCBT 組持續下降；SCBT+藥物組總體下降，在12 周末出現回升；藥物組總體下降，在6 周末和12 周末出現大幅度回升。

3 討論

與傳統CBT 相比，SCBT 高度結構化且治療次數相對較少，因此在基層更容易實施和推廣。SCBT 對治療師的要求比傳統CBT 要低，本研究的治療師均未接受系統培訓，但施治效果和《手冊》評估均較好。表明經過簡短培訓，非專業人員可以掌握并實施SCBT 技術，從而解決了傳統CBT 培訓治療師的難題。SCBT 有助于減輕患者的焦慮和抑郁癥狀，與既往研究一致[21-24]。SCBT 包括了傳統CBT 中對GAD 效果最好的暴露和認知重建成分[25]。在SCBT 實施過程中，通過讓患者學習認知矯正技術，并在行為上做到不回避，改變以往的應對模式。通過12 次的治療，使得癥狀得以改善。

SCBT 操作也存在不足。與傳統CBT 相比，治療師發現SCBT 的每次治療安排不能完成預期的治療目標，提示SCBT 可能需要對治療內容進一步優化和調整。此外，《手冊》僅針對患者廣泛性焦慮障礙的癥狀，但GAD 患者常共病抑郁、驚恐和軀體等問題，《手冊》中未作細分。

SCBT 組的臨床治愈率高于SCBT+藥物組和藥物組，與既往研究[25]發現聯合治療效果最佳不一致。首先，這可能是因為3 組基線的異質性較大，SCBT 組入組時焦慮程度最輕。其次，SCBT+藥物組和藥物組患者對藥物不良反應的擔憂以及依從性差等，會增加這2 組患者的焦慮程度。符合方案集顯示，3 種干預方式的療效、預后相當，這與全分析集的結果不一致，可能因為本研究中SCBT 組的脫落率、失訪率較低，使全分析集分析結果中SCBT 的療效優于其他2 組。

研究過程中，患者和治療師在不同階段均提出了問題和建議，如內容上需要刪除或精簡（如第2 次敘事寫作、每次放松訓練等），增加核心技術的比重（如思維與情緒的識別、行為激活技術等），強調對家庭作業的討論等；形式上需要發展并推廣團體形式的SCBT；隨著互聯網的發展，今后可開發多渠道的治療，比如通過互聯網、電話、郵件、微信，或開發APP 應用等多種靈活便捷的方式來實施治療。

本研究亦存在局限，如由于患者擔心藥物不良反應、認為心理治療無效等原因，有幾位患者在隨機分組后未能實施SCBT，且長期隨訪的樣本量較小，在一定程度上對結局產生影響；SCBT+藥物組的服藥情況未做嚴格限制，也可能存在混雜效應；有關心理治療的不良反應未能專門收集相關數據。今后，我們將加大長期隨訪的樣本量以及全面的結局評估，來驗證SCBT 的預后并進一步發展團體形式的SCBT。

參·考·文·獻

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