心臟損傷后綜合征再發與治療體會

殷鑫，張雨，邵玥明，高卉，秦婷婷，溫曉玉△

心臟損傷后綜合征（post-cardiac injury syn?drome，PCIS）是一種由心肌梗死、心臟創傷及外科手術等多種因素引起的自身免疫反應，以發熱、胸腔積液、心包積液等為主要臨床表現。隨著經皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI）的發展，與此相關的PCIS 發病率已逐漸降低，但其發病機制尚不清楚［1］。本文報告1 例急性心肌梗死患者行PCI 術后發生PCIS 的臨床表現及診治過程，以期為該病的診療提供參考。

1 病例報告

患者 男，41歲，主因間斷心前區不適7年余，再發伴加重19 h，于2018年1月22日就診于吉林大學第一醫院。患者7 年前間斷出現心前區悶痛，2 年前因疼痛頻繁于我院接受冠狀動脈造影術及介入手術，于左前降支及右回旋支各植入支架1 枚。其后，規律口服雙抗、降脂藥物，病情控制尚可。此次住院前19 h 患者突發心前區疼痛，伴大汗、惡心、嘔吐，舌下含服丹參滴丸后未見好轉，遂急診收入院。患者既往高血壓病史22 年，血壓最高達220/150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），規律口服硝苯地平控釋片30 mg/d（拜耳醫藥保健有限公司，規格：30 mg×7片/盒）、苯磺酸左旋氨氯地平片2.5 mg/d（施慧達藥業集團吉林有限公司，規格：2.5 mg×7片，2板/盒），血壓控制在（140～150）/90 mmHg；糖尿病病史8年，目前應用門冬胰島素注射液（諾和銳，諾和諾德中國制藥有限公司，規格：3 mL︰300 U）早26 U、午22 U、晚28 U餐前皮下注射，甘精胰島素注射液（來得時，賽諾菲安萬特北京制藥有限公司，規格：3 mL︰300 U）28 U 晚20：00 皮下注射，控制血糖，效果尚可；腦梗死病史4年余，遺留左側肢體痛溫覺減退；吸煙史20年余，20 支/日。入院查體：體溫36.6 ℃，脈搏105 次/min，呼吸24 次/min，血壓142/69 mmHg，余查體未見異常。輔助檢查：血常規示白細胞計數（WBC）12.9×109/L，中性粒細胞計數（NEU）7.28×109/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）8.3%，肌鈣蛋白（Tn）367 μg/L（參考值0～0.05 μg/L），肌紅蛋白（Mb）411 μg/L（參考值0～107 μg/L），B型鈉尿肽207 ng/L（參考值0～100 ng/L）。心電圖顯示竇性心律、左心室肥大、急性下壁心肌梗死。其余檢查未見異常。入院后給予抗血小板聚集、抗凝、降壓、降脂、降糖對癥支持治療。急診冠狀動脈造影示左回旋支近段閉塞，前向血流TIMI 0級，既往支架內未見明顯狹窄，于左回旋支處植入Promus Element 2.25 mm×28 mm 支架，支架貼壁良好，前向血流TIMI 3 級。術中患者生命體征平穩，術后無不適，安返病房。術后10 h患者出現發熱，體溫最高39 ℃，即刻行實驗室檢查，血常規：WBC 19.6×109/L，NEU 16.29×109/L，Tn 197 μg/L，降鈣素原0.52 μg/L（參考值0～0.5 μg/L），C 反應蛋白（CRP）199 mg/L（參考值0～3.5 mg/L），肝功能、腎功能、電解質等未見異常。心臟彩超：射血分數0.58，左室舒張末徑50 mm，室間隔基底段增厚，室壁節段性運動異常，心包腔少量積液（左室前壁舒張期液面寬5 mm，左室后壁舒張期液面寬5 mm）。立即給予經驗性抗感染治療，同時進行痰培養、血培養。術后第3天患者突發呼吸困難及心前區疼痛，查體：體溫38.3 ℃，脈搏99 次/min，呼吸26 次/min，血壓134/84 mmHg，雙下肺呼吸音減弱，心音遙遠；Tn 16.3 μg/L，心電圖較前無明顯變化。胸部CT 提示：（1）右肺中葉、左肺舌葉及雙肺下葉少許炎癥改變，考慮雙肺下葉后下部分不張。（2）心影略大，心包積液。（3）縱隔淋巴結略增大（圖1a）。給予鎮痛等對癥支持治療后好轉。術后第7天患者突發呼吸急促，意識淡漠，鼻導管吸氧狀態下指尖血氧飽和度0.84，立即給予氣管插管及呼吸支持治療。復查胸部CT提示雙肺炎癥較前加重，雙側胸腔積液及心包積液，雙肺下葉部分肺組織不張（圖1b）。心臟超聲提示心包積液量較前增加。應用廣譜抗生素1周后病情未見明顯改善，反復進行痰培養及血培養結果均為陰性，結合患者癥狀、體征及輔助檢查考慮不除外PCIS，立即給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（Pfizer Manufacturing Belgium NV，規格：40 mg/支）治療，按照60 mg/d劑量治療3 d后減量為40 mg/d，患者于應用激素第5天時體溫恢復正常，應用激素第7 天（減量至20 mg/d）時復查肺部CT 提示雙肺炎癥明顯減輕，雙側胸腔積液量及心包積液量減少（圖1c），患者臨床癥狀逐漸好轉，隨即停用激素并繼續給予對癥支持治療，9 d 后于2 月14 日出院。最終患者出院診斷為：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、急性下壁心肌梗死、Killip Ⅲ級、心肌損傷后綜合征、高血壓病3 級（極高危）、糖尿病、雙肺肺炎。

患者出院1 個月余，因“突發胸痛1 d”再次入院。查體：體溫 37.8 ℃，脈搏 88 次/min，呼吸 19 次/min，血壓 138/79 mmHg，左肺呼吸音弱，叩診濁音，余未見異常。輔助檢查示血常規：WBC 12.07×109/L，NEU 9.18×109/L，CRP 202 mg/L，余實驗室檢查未見明顯異常。心電圖：竇性心律，陳舊性下壁心肌梗死。心臟彩超：射血分數0.44，左室舒張末徑55 mm，心包腔少量積液（左室后壁心包腔內可見無回聲區，舒張期液面寬3 mm）；左側胸腔大量積液。結合患者此次癥狀、體征及輔助檢查考慮患者PCIS復發，入院后再次給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉治療。應用激素5 d后復查心臟彩超提示心包積液消失，癥狀逐漸好轉，第8天繼續給予激素［甲潑尼龍片（Pfizer Italia Srl，規格：4 mg×30片/盒）20 mg，每3 d減1片］及對癥支持治療，于11 d后出院并囑患者繼續規律口服甲潑尼龍片，直至停藥。出院后定期隨診，患者未再出現上述癥狀，相關檢查也未見明顯異常（圖1d）。

2 討論

2.1 PCIS 的發病機制 PCIS 是以心包炎或心包胸膜炎為特征的炎癥綜合征，PCIS 包含繼發于心肌梗死的心肌梗死后綜合征和繼發于心臟手術或創傷后的心包切除后綜合征。開胸手術后的PCIS 的發生率為10%～50%，而PCI 后的PCIS 的發生率低于0.5%。PCIS的發病機制尚不明確，但目前被廣泛接受的假說是心臟損傷后心臟抗原釋放入血液循環，高循環水平的抗原可誘導自身抗體，形成的免疫復合物沉積于心包、胸膜、肺和關節，進一步誘發心包積液、胸腔積液、肺實質性改變及關節腔積液的發生［1］。當前臨床研究表明，心臟中性粒細胞的激活和促炎細胞因子的釋放會對微血管內皮細胞、心包及胸膜間皮細胞造成損害，這也進一步誘發了PCIS的發生［2］。

2.2 PCIS 的臨床特征 PCIS 以發熱、胸痛、白細胞增多、炎癥標志物升高、心包積液、胸腔積液、肺實質性疾病以及明顯的類固醇反應為主要表現。高齡或伴高血壓的患者出現PCIS 的可能性更大［3］。PCIS常發生在心肌受損傷后的7～20 d，但該患者在PCI術后10 h 便出現發熱，潛伏期短，考慮不僅與患者PCI 術后造成的冠狀動脈損傷、缺血再灌注損傷及較大面積的心肌梗死有關，也與患者既往反復心絞痛引起的心肌微損傷有關［4］。

2.3 PCIS 的診治 PCIS 的診斷主要依靠其臨床特點，胸腔積液與血清中的抗心肌抗體的比值大于1以及部分PCIS 患者胸膜積液中的補體的下降也支持診斷，但由于抗心肌抗體并不一定具有特異性，目前沒有被廣泛接受使用。此外，PCIS 所致的胸腔積液的高pH值可以與化膿性疾病所致的低pH值相區別［5］。該患者在激素治療下，胸腔積液及心包積液消失，未行胸腔積液穿刺術及相關實驗室檢查，但患者病程中共留取5次血培養及7次痰培養，結果均為陰性，且經驗性抗感染治療無效，應用激素后積液均逐漸消失，體溫恢復正常，可再次排除感染性疾病并支持該病的診斷。在第2次病程中應用激素后積液消失，再次支持上述診斷。患者于院內應用激素治療后好轉，但院外未繼續應用激素，不能排除患者胸腔積液的再發與激素停用過早有關。因此，患者再次入院延長激素使用時間，復查時未見漿膜腔積液。另外，PCIS的治療方法有阿司匹林、秋水仙堿、非甾體類抗炎藥及激素，以激素治療效果顯著［6］。PCIS有少數患者可復發，目前僅Paiardi等［7］報道過。

本病例提醒臨床醫生，心臟外科手術、心肌梗死、PCI術后患者出現發熱、多漿膜腔積液者應考慮PCIS 的可能性，該病采用激素、非甾體類抗炎藥治療效果顯著，預后良好。但若沒有及時意識到PCIS的診斷，可引起心包填塞、大量肺浸潤伴低氧血癥等，危及患者生命，同時應注意個體化治療，積極認識該病并早期給予相應的治療可以有效地縮短患者病程，改善預后。