T淋巴細胞亞群在新型冠狀病毒肺炎診療中的臨床意義

林敏青，夏文廣，徐波，徐愛平，王夜明△

新型冠狀病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）具有極強的傳染性和致病性，世界衛生組織（WHO）將新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）列為當今國際關注的突發公共衛生事件，將全球疫情風險等級由“高”上調為“很高”［1-4］。我國COVID-19 重癥（包括重型和危重型）患者約占該病總人數的18.6%，其中重癥病死率為12.4%［5］。面對救治難度高、死亡風險大的COVID-19 重癥患者，早期識別和有效治療是降低患者病死率的關鍵［6］。大量臨床研究發現，免疫紊亂是COVID-19進展為重癥的重要因素［7］，病情越嚴重，T 淋巴細胞亞群減少越明顯［8］。對COVID-19死亡患者的病理解剖同樣可見外周血T淋巴細胞亞群顯著減少，表明重癥患者存在嚴重的免疫損傷［9］。因T 淋巴細胞亞群是免疫防御的重要組成部分，本文基于COVID-19 與T 淋巴細胞亞群的認識，就COVID-19 診療過程中T 淋巴細胞亞群監測的臨床意義綜述如下。

1 COVID-19與T淋巴細胞亞群

1.1 COVID-19 概 述 COVID-19 是 SARS-CoV-2經呼吸道飛沫或密切接觸傳播感染宿主（人）的急性呼吸道傳染病，主要侵犯下呼吸道，以發熱、干咳、乏力為主要表現，通常潛伏期為1～14 d，多數為3～7 d，存在氣溶膠、糞便及尿液接觸傳播的可能，個別患者潛伏期可能超過14 d［10］。實驗室檢查普遍見淋巴細胞減少，胸部CT 示散在或成片的磨玻璃樣或實變影，嚴重者會迅速進展為急性呼吸窘迫、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒、多器官功能衰竭甚至死亡［11-12］。

1.2 COVID-19 與 T 淋巴細胞亞群的關系 T 淋巴細胞亞群主要依靠CD4+T 淋巴細胞（CD4+）和CD8+T淋巴細胞（CD8+）特異性清除SARS-CoV-2。SARSCoV-2被認為可通過其表面S蛋白與血管緊張素轉化酶 2（angiotensin converting enzyme 2，ACE2）結合［13］，而 T 淋巴細胞表面ACE2 受體表達缺失［8］，提示SARS-CoV-2 并不直接侵襲T 淋巴細胞致T 淋巴細胞亞群變化。目前，對COVID-19 發生免疫紊亂的機制普遍解釋為過度免疫反應引發“炎癥風暴”［14］。SARS-CoV-2 可通過 2 型肺泡上皮細胞和肺毛細血管屏障入血，激活Th1 型免疫反應，誘導CD4+分化，形成免疫炎癥級聯反應，釋放大量炎性因子［15］。初期，促炎細胞因子如白細胞介素（IL）-6可正反饋激活適應性免疫應答，從而調節T 淋巴細胞亞群的增殖和凋亡［16-17］；后期，促炎-抗炎反應失衡，大量細胞因子負反饋抑制T淋巴細胞亞群的增殖和活化［8］。而T 淋巴細胞亞群數量的減少和功能的下降又加重免疫介導的間質性肺病，延遲病毒清除，從而導致病情的重癥化發展［18］。此外，淋巴細胞減少是COVID-19的共同特征［19］；COVID-19重癥患者可因SARS-CoV-2 破壞淋巴細胞的胞質成分，導致T淋巴細胞亞群的壞死或凋亡［20］。SARS-CoV-2 對T淋巴細胞亞群的影響見圖1。

2 T淋巴細胞亞群輔助COVID-19病情監測

2.1 提示疾病嚴重程度 嚴重呼吸窘迫綜合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）被認為存在一種免疫介導的淋巴細胞消耗，細胞病理和免疫病理效應共同作用導致臨床病情惡化［21］。研究顯示，淋巴細胞減少和T 淋巴細胞亞群的持續消耗是

SARS進行性發展的表現之一［22］；長時間或更低水平的CD4+、CD8+與疾病加重甚至死亡呈正相關，建議應用低CD4+、CD8+作為SARS嚴重程度的標志［23］。在COVID-19 中，免疫病理效應同樣發揮重要作用，T 淋巴細胞亞群的數量和減少程度均可反映病情的嚴重程度。研究發現，大部分COVID-19 患者存在總 T 淋巴細胞、CD4+、CD8+數量減少，且重型患者明顯少于普通型患者，提示CD4+、CD8+數量與疾病嚴重程度呈負相關［18］。凌云等［6］發現，COVID-19 重癥患者的細胞免疫功能顯著受抑制，其CD4+、CD8+計數均顯著少于輕癥患者，Logistic回歸分析顯示，低CD8+水平是COVID-19 進展為重癥的獨立危險因素。另外，COVID-19重癥患者CD4+、CD8+減少比例亦較輕癥者突出（CD4+：95.24%vs. 52.90%；CD8+：61.90%vs.28.40%），提示T淋巴細胞亞群可作為COVID-19輕癥向重癥轉化的預測因子［24］。

因CD4+、CD8+的動態變化可提示病情輕重轉化，建議臨床醫師在診治過程中結合CD4+、CD8+，對患者進行危險分級，預判疾病嚴重程度，以便在免疫衰退或病情惡化的早期實施有效干預，逆轉重癥發展，降低病死率。

2.2 判斷預后轉歸 國家衛生健康委員會《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》［12］明確指出淋巴細胞進行性下降，炎性因子如IL-6、乳酸進行性上升將提示不良預后。Yang 等［16］也認為，高水平的IL-6和乳酸是判斷不良預后的獨立危險因素。另有研究認為，IL-6可抑制T細胞免疫應答，炎癥風暴可增加胞吐介導的有氧糖酵解，促進乳酸釋放［25］。乳酸能促進CD4+向IL-17 轉換，損害CD8+的細胞溶解能力，一系列反應導致CD4+、CD8+數量和功能在COVID-19惡化甚死亡患者中均進行性下降［26］。

Diao 等［8］對 499 例 COVID-19 患者的臨床研究發現，T 淋巴細胞亞群的數量和功能隨病情惡化進行性下降，特別指出當總T 淋巴細胞＜800/μL 或CD4+＜400/μL或CD8+＜300/μL時，患者將面臨死亡的高風險。Jiang 等［27］發現，112 例 COVID-19 住院患者在標準治療平均7.9 d 后，其CD4+、CD8+數量在緩解組進行性上升，在惡化和死亡組進行性下降，且CD4+下降早于CD8+，提示CD4+下降可作為病情早期進展的觀測指標。

因CD4+可早于CD8+反映COVID-19 病情進展，CD8+介導的免疫功能恢復遲滯且其值通常處于相對較低水平［16］，建議臨床結合IL-6、CD4+、CD8+進行預后預判。在疾病初期側重監測CD4+，進展后期及康復期側重監測CD8+，以進行康復評價和治療指導，從而最大程度減輕遠期危害。

3 T淋巴細胞亞群輔助COVID-19治療指導

3.1 糖皮質激素 糖皮質激素在COVID-19治療過程中的作用備受爭議。因其能減輕炎癥導致的肺組織損傷而被頻繁用于重癥患者中，但較多的證據顯示其并不能降低患者病死率，反而會抑制免疫應答、延遲病毒清除［28-29］。故世界衛生組織建議糖皮質激素不應常規用于COVID-19患者［30］。

但也有研究者持不同觀點，中日友好醫院曹彬教授團隊認為不確定的臨床證據不應成為放棄COVID-19 患者 使 用激 素 的理由［31］。并 佐 證在SARS研究中，低中等劑量的糖皮質激素可降低危重癥患者的病死率，縮短住院時間，且不會引起繼發感染和其他并發癥［32］。在甲型H1N1流感合并病毒性肺炎中，低中等劑量糖皮質激素（25～150 mg/d 甲潑尼龍）可降低氧合指數低于300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）患者的病死率［33］。中國胸科學會也制定了相關專家共識，提出不應以退熱為出發點，應謹慎進行短期、低中等劑量激素治療［≤7 d、≤0.5～1 mg/（kg·d）甲潑尼龍］，具體用量需根據病情進行專業調整［34］。

綜上所述，筆者建議綜合COVID-19患者T淋巴細胞亞群和細胞因子水平，準確把握免疫-炎癥狀態，個體化應用糖皮質激素。若外周血T 淋巴細胞亞群數量顯著下降，將提示機體存在明顯的細胞免疫損傷，則當慎用糖皮質激素，避免加重抑制淋巴細胞增殖和抗炎效應，或可聯用免疫增強劑以利于疾病恢復和提高對癥治療效果。

3.2 疫苗研發 SARS-CoV-2 存在與SARS 病毒類似的、能結合宿主受體細胞并介導膜融合的S 蛋白能力，該糖蛋白曾被應用于SARS 疫苗的研發［35］。一項研究采用免疫信息學方法對SARS-CoV-2進行細胞毒性T淋巴細胞的表位鑒定，研究指出其中5個T 淋 巴 細 胞 表 位（YLQPRTFLL、GVYFASTEK、EPVLKGVKL、VVNQNAQAL、WTAGAAAYY）可能成為疫苗開發的潛在候選［36］。另外，有研究者認為通過補充記憶性CD4+、CD8+或許可為COVID-19 疫苗的研發提供新思路［37］。

4 結語

CD4+數量減少是早期COVID-19惡化的重要內在因素，是逆轉重癥的關鍵靶點，在CD4+數量減少的初期階段積極干預將有望遏制免疫炎癥級聯反應；CD8+變化是疾病進展后期或恢復期的重要標志，具有治療指導和康復評估意義。故動態監測CD4+、CD8+，可輔助把握患者病情、預判預后并指導治療。但目前COVID-19 病情監測尚缺乏基于多中心、大樣本證據下的預警閾值。《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》中所提的相關預警指標也僅做“進行性進展”的定性描述，未見明確數值指導。關于COVID-19 的免疫病理機制認識、預警值確定等問題仍需開展更多設計嚴謹的多中心、大樣本臨床研究，這將給重癥患者的防治提供新思路。