6次核酸檢測陰性的高度疑似新型冠狀病毒肺炎一例報告

杜曉艷，馬輝

病毒性肺炎是一種常見的呼吸道傳染疾病，為上呼吸道病毒感染向下蔓延所致，常見病原體有流感病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、冠狀病毒、腺病毒、巨細胞病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、EB 病毒等［1］。新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）是一種由新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）感染引起的突發急性傳染病，SARS-CoV-2是從未在人體發現的新毒株，目前人類對其來源、特點、宿主、傳播途徑和致病毒力等尚未完全了解。以COVID-19、嚴重急性呼吸綜合征（SARS）等為代表的急性呼吸道傳染病對人類健康、全球社會穩定構成重大威脅，而醫院作為發現、隔離、治療患者和切斷傳播途徑的前沿機構，在為患者提供診療服務的同時，需做好疫情防控、避免院內感染。

1 病例報告

患者 男，32 歲。主因間斷發熱、干咳8 d，于2020 年1月27日收住我科。患者于8 d前到安徽出差后出現發熱，自測體溫37.5 ℃，伴頭痛、乏力，干咳、無痰，咳嗽劇烈，影響夜間睡眠。后持續發熱，多于午后或晚間體溫升高，波動于37.5 ℃左右。就診于我院發熱門診，口服愈美片、止咳合劑效果欠佳。自服頭孢類抗生素2 d仍有發熱，1 d前自測體溫37.7 ℃，再次至發熱門診就診。血常規：白細胞（WBC）7.07×109/L，中性粒細胞（N）0.62，淋巴細胞（L）0.28，C 反應蛋白（CRP）77.43 mg/L。胸部CT示雙肺多發散在斑片狀磨玻璃密度及實變影，部分其內可見含氣支氣管征，見圖1。考慮病毒性肺炎，為進一步診治收住呼吸科單間隔離病房。患者既往體健。于8 d 前至安徽出差，近14 d 無武漢旅居史。入院查體：體溫36.6 ℃，脈搏100次/min，呼吸20次/min，血壓127/77 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧飽和度（SaO2）0.93（未吸氧）。全身淺表淋巴結未觸及腫大。口唇無紫紺。咽紅，雙側扁桃體無腫大。聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心律齊，心率100次/min，腹軟，無雙下肢水腫。巴氏征陰性。實驗室檢查：肌酸激酶268 U/L，甲型（乙型）流感病毒抗原檢測陰性，WBC、淋巴細胞計數、D-二聚體、肝腎功能未見明顯異常。按照當時診療方案，該患者并不能納入COVID-19 疑似病例，但考慮處于COVID-19疫情傳播期間，患者乘坐高鐵從安徽返回，筆者認為不能排除COVID-19。我科醫護人員予提高防護等級，將患者收住呼吸科單間病房隔離治療。患者住院期間一直單人隔離，限制其外出，問診查房醫生固定為管床醫生，盡量減少人員接觸。每日對病房進行紫外線照射消毒。醫生查房時穿一次性隔離衣、鞋套、帶手套、帽子及醫用口罩和防護面屏。出病房時脫鞋套、速效手消毒、病房門把手消毒、病房門口地面消毒。護理人員取血及發藥、輸液時均按上述防護措施做好隔離及消毒。廢棄的隔離衣及手套、帽子、口罩、鞋套均使用含氯消毒劑嚴格消毒并按照感染性醫療廢物處理，外套2層黃色垃圾袋送至固廢中心焚燒處理。住院期間，予小劑量甲潑尼龍抗炎，阿比多爾聯合奧司他韋抗病毒治療，住院期間2次咽拭子經實時熒光定量逆轉錄聚合酶鏈反應（qRT-PCR）檢測，結果SARS-CoV-2核酸陰性，且患者體溫正常，咳嗽好轉，氧合狀態明顯改善（未吸氧情況SaO2為0.98），于2020年1月29日好轉出院。

患者父親 男，63歲。主因間斷發熱、咳嗽1周，于2020年1 月31 日就診于我院發熱門診。患者父親為該患者的密切接觸者，完善胸部CT提示雙肺多發斑片影，考慮病毒性肺炎，因兩者均考慮病毒性肺炎且為家庭聚集性發病，經專家組會診考慮COVID-19疑似病例，轉至我院隔離病房，前2次咽拭子標本SARS-CoV-2 核酸陰性，第3 次結果為SARSCoV-2 核酸陽性，并于2020 年2 月6 日轉至新冠肺炎定點收治醫院進一步治療。

患者本人長期與其父共同生活，回顧病史，考慮患者為COVID-19高度疑似病例，再次收住隔離病房，此時患者無發熱、咳嗽等呼吸道癥狀，隔離期間共4次檢測SARS-CoV-2核酸陰性（每2次檢測均間隔24 h以上，每次均同時取咽拭子及痰液兩個部位，經qRT-PCR 檢測），且2020 年2 月17 日復查胸部CT 較前明顯好轉，見圖2。即使患者為COVID-19確診患者，按照當時最新診療方案《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第5版修正版）》也達到出院標準，故先后經6次新冠病毒核酸檢測陰性后患者出院回家，繼續接受2周的居家隔離觀察。患者整個診療過程中，醫護人員高度戒備，按照疑似從有的原則，嚴格執行個人防護和終末消毒的每個環節，最終無一例醫護人員被感染，防護措施科學有效。

2 討論

2.1 病毒性肺炎危害巨大 病毒性肺炎在流行病學上多為季節性發病或家庭聚集性發病，臨床表現多以上呼吸道感染癥狀為起始，實驗室檢查方面多為白細胞正常或下降及降鈣素原不高，胸部CT多為雙側多發磨玻璃密度影可伴實變，患者對抗菌藥物治療無效［2］。因其多經呼吸道飛沫傳播，傳染途徑不容易被切斷，故而容易造成病毒播散，甚至引發全球性大流行。Ruuskanen 等［3］估算全球每年約 2 億人感染病毒性肺炎。2009 年，甲型H1N1 流感大流行并蔓延至214個國家，估計造成50萬人死亡，病死率約為0.2%［4］。2002 年首先在廣東暴發的嚴重急性呼吸綜合征（SARS）累計確診8 422 例，死亡916例，病死率約為11%［5］。而此次新冠肺炎具有傳染性強、人群普遍易感、聚集性發病、潛伏期1～14 d、呼吸道輕癥感染占多數但重癥患者預后較差等特點［6-7］，死亡人數也在不斷攀升。病毒性肺炎的流行對人類身體健康構成重大威脅，對各國財政造成巨大負擔，嚴重影響國際社會穩定和經濟發展。

2.2 新冠肺炎核酸檢測存在假陰性的可能性 在日常診療過程中如接診病毒性肺炎患者，作為防控疫情第一線的醫護人員需提高防護意識，防止疫情早期出現醫護人員聚集性暴露，避免疫情進一步擴散。本例患者為新冠肺炎高度疑似病例，雖先后共行痰、咽拭子及血液6 次新冠病毒核酸檢測均為陰性，但仍然不能除外假陰性可能。左福林等［8］即報道1例胸部CT為典型病毒性肺炎表現，多次核酸檢測陰性病例，由于長期居住武漢，考慮高度疑似，最終為糞便拭子核酸檢測陽性確診的病例。中日友好醫院收治1例3次新冠病毒核酸檢測陰性，后期經過氣管鏡灌洗液核酸檢測陽性確診為新冠肺炎的病例，造成密切接觸的醫護人員隔離觀察［9］。可見核酸陰性的新冠肺炎具有極大的迷惑性和危害性，一旦防護措施不到位很容易造成醫護人員的感染。出現假陰性的原因可能有：疫情初期檢測技術不成熟、疾病早期病毒拷貝數達不到qRT-PCR檢測閾值、初期需送疾控中心檢測，轉運時間較長導致病毒RNA降解等［10］。因而應對傳染病不應該是靜態的，而是要時刻提高警惕，做好應對準備，完善應急預案，避免早期暴露風險及醫院聚集性疫情的發生［11］。

2.3 病毒肺炎處置需要做到“五早”“早發現、早報告、早診斷、早隔離、早治療”是傳染病防控的關鍵措施，在病毒性肺炎的處置中需嚴格執行以上“五早”原則。早發現：醫院人群密集，診室、就診等候區、檢查室等空間相對密閉，患者候診及檢查等候時間較長，一旦有疑似新冠肺炎患者就診，容易造成大面積院內感染。故接診時，需做好人流量控制及患者流行病學調查，對于有呼吸道癥狀、聚集性發病病例要提高警惕，必要時聯系專家組進一步會診，一旦發現疑似患者，即刻合理安排后續診療，要起到早發現、早預警、防止院內感染的作用。早報告：一旦在臨床診療工作中發現傳染性疾病疫情，需及時上報，不能漏報瞞報，便于疾控機構及時發現疫情苗頭，并通過追蹤密切接觸者為疫情防控贏得時間窗。2014年江蘇省鹽城市第三人民醫院發生一起聚集性病毒性腦炎疫情，該院相關工作人員及時上報并進行流行病學調查，共報告病例262例，江蘇省疾控中心實驗室通過檢測確認此次病毒性腦炎為“埃可病毒18型”引起的局部流行，通過及時處置，有效避免了疫情的進一步擴散［12］。早診斷：早期準確診斷的建立是后續診療的基礎，包括病原學的檢測、流行病學特征、臨床表現、實驗室檢查、影像學檢查特征的總結等。此次新冠肺炎疫情期間，在首例病例報告后的幾周內，即有一系列研究發布［13-14］，詳細介紹了該疾病的臨床特征及流行病學，到2020年1月上旬，已識別出病毒并確定了序列［15］，對COVID-19 認識的深入，為后續診療方案的制定提供了理論依據。早隔離：病毒性肺炎多為呼吸道飛沫傳播，傳播途徑不容易被切斷。而此次新冠肺炎傳播途徑多樣［7］，主要經過呼吸道飛沫傳播、接觸傳播，同時存在氣溶膠傳播、糞口傳播的可能，增加疫情防控難度。而早隔離則是控制傳染源的主要方法，疑似病例單人單間隔離，確診患者可于同一病房收治，減少不必要探視及陪護，避免疫情進一步擴散。早治療：及早啟動對病毒性肺炎患者的治療可以有效避免其病情加重，包括呼吸支持、抗病毒治療、合并疾病治療、中醫中藥治療、維持水電解質酸堿平衡、加強膳食營養等［7］。在治療患者軀體疾病的同時，也需密切關注患者心理狀態，加強人文關懷，避免情緒上過度焦慮、抑郁。在該患者診療過程中，我院嚴格踐行了以上“五早”原則，患者很快好轉出院，同時考慮到患者假陰性可能不除外，要求患者院外居家隔離，復查胸部CT 示多發磨玻璃影及實變影明顯吸收。

病毒性肺炎嚴重影響廣大人民群眾的身體健康和生命安全，不同病毒性肺炎臨床癥狀、實驗室檢查及影像學表現相似，鑒別診斷困難。新冠病毒肺炎潛伏期具有傳染性，一旦處置不當，容易造成疫情播散。在日常診療過程中，醫護人員應時刻提高警惕，提高防護意識，同時嚴格踐行“五早”原則，時刻做好應對傳染病的準備。